Происходящий в последнее десятилетие патоморфоз клиники и течения эпилепсии, связанный с воздействием многообразных биологических и социальных факторов, отразился на ряде характеристик болезни, начиная от клинических проявлений, изменения форм течения, структуры собственно пароксизмов, сопутствующих психических нарушений и расстройств поведения, форм реакции на антиконвульсанты и заканчивая прогнозом болезни. Без преувеличения можно констатировать такие положительные сдвиги, как снижение в целом удельного веса неблагоприятно текущих, безремиссионных вариантов эпилепсии, а также большие возможности достижения терапевтического эффекта благодаря совершенствованию диагностики, раннему выявлению болезни, и своевременной терапии с использованием современных противосудорожных препаратов, в том числе антиконвульсантов новых поколений. Между тем очевидным является рост заболеваний с многофакторной обусловленностью, в том числе за счет травматизма (боевые и "мирные" черепно-мозговые травмы), последствий экологических катастроф и стихийных бедствий. Сложности диагностики и терапии при ряде эпилепсии связаны с сочетанным воздействием нескольких патогенных факторов, и в первую очередь хронической алкоголизации, наркомании и токсикоманий, провоцирующих возникновение и утяжеление эпилептических припадков и других видов пароксизмов Некоторые новые формы досуга молодежи (мода на курение, посещение ночных дискотек, многочасовые компьютерные игры) также могут быть провоцирующими факторами, особенно у лиц с предрасположенностью к эпилепсии. Особого внимания требуют проблемы охраны психического здоровья больных эпилепсией, а также профилактики развития психических расстройств. Последние, как известно, могут ассоциироваться с эпилептическими припадками, являясь одним из их компонентов, либо проявляться в форме собственно психического приступа (височная эпилепсия и др.), альтернативного психоза, а также межприступных нарушений. Между тем сама болезнь на протяжении многих веков ее существования (со времени описавшего эпилепсию Гиппократа) несет в себе стигму, являющуюся основным фактором риска развития по реактивным механизмам так называемых вторичных психических нарушений, не говоря уже о психогенной роли реальной дискриминации и многочисленных ограничений в работе, учебе, общественной деятельности, которые испытывают пациенты, страдающие эпилепсией. К сожалению, еще не преодолены в стратегии терапии больных основные установки на купирование припадков. Но даже при достижении полной ремиссии припадков не исключены как их рецидивы, так и декомпенсация состояния, особенно в связи с особым отношением к больным ближайшего окружения и общества в целом. Лечить не припадок и не только болезнь, а больного! Этот девиз обретает новое дыхание в современных условиях, когда социальные и психологические проблемы эпилепсии выдвигаются на одно их первых мест. Эпилептология относится к междисциплинарным проблемам и охватывает в равной мере область как неврологии, так и психиатрии. В клиническом определении эпилепсии как болезни присутствует наряду с главным клиническим признаком - припадком - другой критерий: изменение личности и поведения. Доказана тесная связь развития тех или иных поведенческих нарушений с тяжестью болезни, в том числе частотой припадков, преимущественно судорожных форм, их серийным (статусным) течением, а также фактором неэффективности лечения разными антиконвульсантами или их комбинациями. Традиционно помощь взрослым больным эпилепсией в России оказывается неврологами и психиатрами, детям и подросткам - педиатрами, подростковыми невропатологами и психиатрами. Возможный риск проявлений агрессии, девиантного поведения, суицидов и других социально опасных действий, особенно у подростков и больных с признаками психического недоразвития или грубыми личностными изменениями при многолетнем течении болезни, - это основной критерий для диспансеризации больных с приближением профессиональной помощи психиатров. С 1991 г. неуклонно возрастает число больных эпилепсией, обращающихся за помощью (с 270,4 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 314,9 в 1998 г.). Особенно наглядно прослеживается эта тенденция в детском (рост на 51,3 проц.) и подростковом (46,5 проц.) возрасте. Этот процесс сопровождается ростом величины общего показателя заболеваемости, который за последние 8 лет увеличился на 38,2 проц. Особо следует отметить рост за указанный период времени впервые выявленных больных эпилепсией с психозами, слабоумием или грубым отставанием в психическом развитии: у детей - на 77,8 проц., у подростков - на 53,6 проц. Причинами подобного роста показателей заболеваемости и общего количества больных эпилепсией, в том числе пациентов с выраженными психическими нарушениями, являются воздействие многих факторов биологического характера (увеличение числа детей с последствиями пре-, пери - и постнатальной патологии, с аномалиями развития мозга, нейроинфекциями и другими патогенными воздействиями), а также недостаточная дородовая и послеродовая профилактика нервно-психической патологии у детей. Однако очевидны и явные дефекты организации помощи этому контингенту больных. Речь идет о разобщенности неврологического и психиатрического звеньев, которые в сфере оказания помощи больным эпилепсией нередко работают автономно. Опыт крупных психиатрических стационаров и ПНД, где функционируют эпилептологические кабинеты, а также пока еще единичные в стране специализированные эпилептологические центры, свидетельствует о позднем обращении за психиатрической помощью тех больных эпилепсией, у которых в связи с многолетним фармакорезистентным течением болезни сформировались психические нарушения. Общеизвестным является сам факт тесной связи формирования нарушений психики и поведения больных с неблагоприятным и безремиссионным течением болезни. Рост инвалидизации больных эпилепсией за счет тяжести сопутствующих психических отклонений также отражает отсутствие ранней помощи психиатра в начальном периоде болезни, когда более эффективной может быть не только лекарственная, но и социально-психологическая, психотерапевтическая помощь. Мировая практика свидетельствует о существовании реальных предпосылок для повышения уровня помощи больным эпилепсией. Одним из таких направлений является создание полипрофессиональных центров помощи больным эпилепсией, объединяющих усилия неврологов, психиатров, педиатров, нейрохирургов, а также психологов, социологов и других специалистов, участвующих в диагностическом и терапевтическом процессе. При этом определяющим в мультидисциплинарном подходе к организации помощи больным эпилепсией является принцип преемственности в работе разных специалистов. В последние годы на основе этого принципа эпилептологические центры создаются в ряде регионов России. Примером может служить Кировский областной эпилептологический центр со своей региональной программой помощи больным эпилепсией в ряде специализированных учреждений психиатрического, нейрохирургического, педиатрического и акушерско-гинекологического профиля. Все более очевидна тенденция к тесному взаимодействию и интеграции специалистов, оказывающих помощь больным эпилепсией. Этому способствует работа созданного в 1996 году по приказу министра здравоохранения Эпилептологического центра Минздрава России, структурами которого являются кафедра неврологии ФУВ РГМУ на базе московской городской клинической больницы N 5, где оказывается амбулаторная и стационарная помощь больным, и ГКБ N 15; клиника эпилепсии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, где находится специализированный эпилептологический стационар на 70 коек для обслуживания больных из РФ, а также ведется поликлинический прием амбулаторных больных; кафедра нейрохирургии РМАПО, расположенная на базе городской клинической больницы им. С. П. Боткина; отделение нейрорадиологии Института неврологии РАМН, располагающее современной диагностической аппаратурой по нейровизуализации мозга (КТ, МРТ). Центр создан на функциональной основе, оказывает реальную помощь больным, проводит циклы повышения квалификации специалистов в области эпилептологии; оказывает организационно-методическую помощь в создании эпилептологических центров в регионах России. Важными функциями Федерального центра являются вопросы лекарственного обеспечения больных эпилепсией, внедрение в практику новых эффективных антиконвульсантов, оценка безопасности противоэпилептических препаратов, проведение клинических испытаний антиконвульсантов 3-го поколения. Ведется обмен научной информацией, осуществляется взаимодействие разных структур центра в оказании помощи диагностически сложным больным, обсуждаются принципы терапии. Благодаря такому взаимодействию более обоснованно формируются клинические показания к применению ряда новых антиконвульсантов для купирования как самих эпилептических припадков, так и сопутствующих расстройств. Ада МАКСУТОВА, руководитель клиники эпилепсии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, доктор медицинских наук.
