Атеросклероз — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся в очаговом утолщении интимы аорты и артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеидов) и реактивного разрастания соединительной ткани, с формированием бляшки, с сужением просвета артерий, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органа.
Факторами риска заболевания являются пожилой возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, психоэмоциональное перенапряжение и др.
Существуют различные теории патогенеза атеросклероза: инфильтрационная, нервно-метаболическая, иммунологическая, рецепторная и др. Ключевое значение в развитии заболевания имеет повреждение эндотелия и гладкомышечных клеток артерий и аорты. Получено большое количество данных об активном участии в атерогенезе клеток воспаления, лимфоцитов и лейкоцитов, что придает болезни характер хронического вялотекущего воспалительного заболевания. В качестве инициального фактора атерогенеза рассматривают повреждение интимы артерий и аорты: при гиперлипидемии, стрессе, иммунными факторами, токсинами, вирусами, хламидиями и гемодинамическими факторами.
Дисфункция эндотелии, вероятно, является главным фактором, способствующим усилению проникновения липидов низкой плотности в интиму артерий и аорты. При наличии гликозилированных продуктов, окисленных липидов, образующихся при сахарном диабете, никотина, артериальной гипертензии, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии происходит нарушение функций эндотелия (противовоспалительной, антикоагуляционной), что приводит к повышению сосудистой проницаемости и инссудации плазменных компонентов, в том числе липопротеидов в интиму. Наблюдаются адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию, миграция моноцитов в интиму, превращение их в активированные макрофаги и продукция ими цитокинов (фактора некроза опухоли, интелейкина-1) и факторов роста. Это вызывает миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток интимы. Избыточная продукция гладкомышечными клетками экстрацеллюлярного матрикса, состоящего из коллагеновых и эластичных волокон, протеогликанов, создают основу атеросклеротической бляшки. Протеогликаны, обладая сродством к липопротеидам низкой плотности, задерживают их в интиме, и это способствует их окислению с образованием продуктов, не поддающихся физиологической утилизации. Это фрагменты апоВ 100, реактивные альдегиды, окисленные свободные жирные кислоты, пироксиды липидов, оксистиролы, окисленный холестерин, лизофосфатилхолин — они обладают проатерогенными свойствами. В результате накопления продуктов липидного обмена в макрофагах и гладкомышечных клетках интимы они превращаются в пенистые клетки (или ксантомные клетки). Окисленные липопротеиды обладают цитотоксическим действием на клетки, вызывают экспрессию молекул адгезии и усиливают адгезию клеток воспаления к поверхности эндотелия, повышают секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов. Кроме того, к окисленным липопротеидам образуются антитела.
Последующие изменения атеросклеротической бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров под воздействием факторов роста, привлечением других клеточных элементов — Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отделов бляшки, кровоизлияниями в толщу бляшки, ее изъязвлением, склерозом, гиалинозом, обызвествлением, развитием пристеночного тромба в области изъязвленной покрышки бляшки.
Атеросклеротическая бляшка при постепенном развитии, достигнув больших размеров, создает фиксированное сужение просвета артерии (стеноз вплоть до полной обтурации) и препятствует кровотоку. Даже при небольшом стенозе просвета артерии, например, миокарда, в случае повышения его потребности в кислороде при повышенной нагрузке, возникает относительная недостаточность его кровоснабжения (ишемия), что клинически выражается приступами стенокардии.
Последние годы получило распространение новое понятие: «нестабильная или легкоранимая атеросклеротическая бляшка». Она характеризуется следующими структурными особенностями: величина липидного ядра более 40% от площади бляшки; содержание коллагена в покрышке бляшки снижено; выражена воспалительная реакция с увеличенным синтезом металлопротеиназ (коллагеназ) макрофагами. Нередко развивается кровоизлияние в некротизированное ядро бляшки. В результате, нестабильная атеросклеротическая бляшка осложняется разрывом покрышки, изъязвлением, тромбозом в области ее изъязвления (в результате — обтурацией просвета артерии, тромбоэмболией или эмболией атероматозными массами).
Повреждение нестабильной атеросклеротической бляшки с образованием тромба на ее поверхности, развитием тромбоэмболии или эмболии атероматозными массами, является причиной острой ишемии органов. При таком поражении коронарных артерий сердца развивается острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), артерий головного мозга — инфаркт головного мозга.
Атерогенез макроскопически включает в себя 4 стадии: жировых пятен и полосок, фиброзных бляшек, осложненных поражений и атерокальциноза.
1. Жировые пятна и полоски — участки интимы артерий и аорты желтого или желто-серого цвета в виде пятен, которые иногда сливаются и образуют полоски. Они не возвышаются над поверхностью интимы, не могут сужать просвет артерий, раньше появляются в интиме аорты по ее задней стенке и у мест отхождений ее ветвей, а позже — в интиме крупных артерий.
2. Фиброзные бляшки — плотные овальные или округлые, белые или бело-желтые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы. Они придают ей бугристый вид и сужают просвет артерий; чаще образуются в брюшном отделе аорты, коронарных артериях сердца, артериях головного мозга, почек, нижних конечностей; часто поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое воздействие — в области ветвлений и изгибов.
3. Осложненные поражения — фиброзные бляшки с изъязвлением (атероматозная язва); кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная гематома); образование тромботических наложений на месте изъязвления бляшки. Обычно речь идет об осложнениях нестабильных атеросклеротических бляшек. С осложненными поражениями связаны развитие инфарктов органов, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.
4. Кальциноз, или атерокальциноз — это завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением солей кальция в фиброзных бляшках, т. е. их обызвествлением (дистрофическое обызвествление). Различные виды (стадии) атеросклеротических изменений нередко сочетаются, что свидетельствует о хроническом волнообразном течении атеросклероза, с периодами обострения заболевания и его ремиссии.
На основании микроскопических изменений, иммуногистохимического и электронномикроскопического исследований выделяют 6 патогенетических стадий атеросклероза: долипидную, липоидоза, липосклероза, атероматоза, изъязвления и атерокальциноза.
1. Долипидная стадия — изменения, отражающие общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повышение проницаемости и повреждение интимы. Электронномикроскопическая картина: в субинтимальном слое выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина). Уже в ранних стадиях можно наблюдать пролиферацию гладкомышечных клеток и макрофагов.
2. Липоидоз — очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление «пенистых» или «ксантомных» клеток (гладкомышечные клетки и макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами); приводит к образованию жировых пятен и полос (микроскопически они выявляются при окраске суданом III или IV: в утолщенной интиме свободно лежащие липиды и ксантомные клетки, окрашенные в оранжево-красный цвет).
3. Липосклероз — разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к образованию фиброзной бляшки; в краях бляшки происходит новообразование тонкостенных сосудов, которые также становятся дополнительным источником липопротеидов и плазменных белков.
4. Атероматоз — некроз центральных отделов бляшки с образованием жиро-белкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина; в краях бляшки определяются многочисленные сосуды, врастающие из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазмоциты; наружный слой гиалинизированной соединительной ткани, отграничивающей атероматозные массы от просвета сосуда, носит название «покрышка бляшки»; мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствии чего бляшка в некоторых случаях достигает адвентиции; в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома).
5. Изъязвление — возникает при разрушении покрышки бляшки (атероматозная язва) вследствие ее некроза, разрыва при интрамуральной гематоме бляшки, при этом в очаге изъязвления образуется пристеночный тромб.
6. Атерокальциноз — выпадение солей кальция в атероматозные массы (дистрофическое обызвествление).
В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических поражений (приводящих к различным осложнениям) выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания: атеросклероз аорты, венечных (коронарных) артерий сердца, артерий головного мозга, артерий нижних конечностей, мезентериальных и почечных артерий.
Атеросклероз аорты — это наиболее часто встречающаяся форма, изменения преобладают в брюшном отделе аорты и обычно представлены осложненными поражениями и кальцинозом. В связи с этим часто возникают тромбоэмболия и эмболия атероматозными массами с развитием инфарктов (почек) и гангрены (кишечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или расслаивающей. Возможен разрыв атеросклеротической аневризмы аорты с массивным кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы).
Атеросклероз венечных (коронарных) артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца — ИБС. В группу заболеваний, объединенных под этим названием, входят разные виды стенокардии, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, хроническая аневризма сердца. Нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (на ранних стадиях его развития) объединяют также под названием острый коронарный синдром.
Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний. Это — групповое понятие, которое включает в себя острые преходящие эпизоды ишемии головного мозга, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга, реже — кровоизлияния (инсульт); хроническую ишемию головного мозга с атрофией его коры, развитием атеросклеротического слабоумия (деменции) или синдрома Паркинсона.
Атеросклероз почечных артерий приводит к развитию либо клиновидных участков атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо инфарктов почек с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротически сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз). В результате хронической ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий развивается симптоматическая (реноваскулярная) артериальная гипертензия.
Атеросклероз мезентериальных артерий (ишемическая болезнь кишечника). Стенозирующий атеросклероз мезентериальных артерий может обусловить развитие ишемического колита, при котором чаще поражается левый изгиб ободочной кишки (селезеночный угол) и ректосигмоидный отдел толстой кишки. Присоединение тромбоза или тромбоэмболии мезентериальных артерий приводит к развитию гангрены кишки.
Атеросклероз артерий конечностей. Чаще поражаются бедренные артерии; при присоединении тромбоза или тромбоэмболии развивается атеросклеротическая гангрена конечности; стенозирующий атеросклероз при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному синдрому — перемежающейся хромоте (боли, возникающие в ногах при ходьбе).
