Впервые о нарушении произвольных движений (действий), возникающих при поражении чувствительных (про приоцептивных) путей, было сообщено рядом ученых еще в прошлом веке однако, термин «афферентный парез» первым в практику ввел Foerster в 1936 году. Он не только описал симптоматику корковых поражений, но и дал теоретические обоснования причин двигательных и чувствительных нарушений. Эти сообщения послужили толчком к развитию учения об обратной афферентации произвольных движений. Позже различные варианты нарушения произвольной моторики стали обсуждаться в литературе с позиции патологии теменной доли, зрительного бугра, лобных систем и др.
При разработке данного вопроса было установлено некоторое тождество между классическими видами апраксией и «афферентными парезами».
Дальнейшее развитие учения о структуре произвольных движений продолжены работами Н. А. Бернштейна и его школой (в 1923 по 1966 гг.). Установлен ряд иейро и психофизиологических причин, также оказывающих влияние на организацию произвольного движения.
Указанные выше три направления в нейрофизиологии: учение об афферентных парезах и учение о логике движения -значительно расширили представление о двигательной патологии, дополнив классическое учение о пирамидных параличах, упомянутыми выше сложными двигательными нарушениями.
Однако до настоящего времени в практике работы врача-невропатолога в условиях стационара, поликлиники и ВТЭК, двигательные нарушения типа «афферентный парез» интерпретируются практическими врачами с точки зрения наиболее известной и развитой в неврологии теорий центральных и периферических параличей, реже -апраксических расстройств и совсем редко характеризуются как сенситивная атаксия. Последнее объясняется тем, что в традиционных руководствах по общей и частной невропатологии теория п практика данного вопроса почти не рассматривается.
Указанные выше обстоятельства, с одной стороны, затрудняют правильную диагностику, иногда ведущую к недооценке синдрома в условиях экспертизы, с другой стороны -не обеспечивают правильной патогенетической реабилитации двигательных расстройств подобного типа; пути же спонтанной реабилитации и применяемые методы восстановления движений, как и сроки восстановления, отличаются от тех, которые встречаются при обычных центральных параличах.
Это обстоятельство делает особо актуальным и необходимым вопрос изучения природы «афферентных парезов» в клинике нервных болезней.
Недаром в последнее время в работах известных отечественных неврологов встречаются сообщения о двигательных нарушениях типа «афферентный парез» при сосудистых поражениях головного мозга.
Таким образом, учитывая известную недостаточность подобного типа работ для клинической практики, мы провели ряд исследований на клиническом материале, ожидая получить более четкие тоиико диагностические характеристики для понятия афферентный парез. Для этой цели была набрана группа больных с поражением нервной системы на определенных морфофункциональных уровнях с синдромом нарушения кожно-кинестетической чувствительности сопровождающихся дискоординацией и отсутствием точных дифференцированных движений при сохраненной мышечной силе, т. е. с афферентным парезом.
Под афферентными нарезами в клинике нервных болезней понимаются своеобразные двигательные дискоординаторные нарушения, возникающие в результате утраты, или снижения мышечное суставной чувствительности при сохраненной мышечной силе и выражающиеся в неловкости, замедленности и отсутствии дифференцированное™ произвольных движений. Данные нарушения могут быть отнесены к классу сенситивных атаксий.
Клинические наблюдения, нейропсихологические тесты и нейрофизиологические исследования (КСД, таппинг) больных с синдромом афферентного пареза, дали возможность достаточно четко установить патогенетическую зависимость глубины афферентного пареза от степени нарушения суставно-мышечной чувствительности, а также выявить наличие субклинического скрытого афферентного пареза при сено моторной дезинтеграции в сегментарном аппарате спинного мозга.
Это позволило нам выделить четыре группы больных с синдромом афферентного пареза. Каждой клинической группе соответствовала различная степень нарушения поверхностных, глубоких и сложных видов чувствительности, которые отличались некоторой особенностью в зависимости от глубины афферентного пареза и локализации очага.
Больные первой группы -с синдромом легкого афферентного пареза характеризовались нарушением двигательных координации при выполнении точных дифференцированных движений. При этом неуверенность и неловкость в выполнении задания значительно усиливалась, а порой и проявляла себя при отсутствии опоры на зрительный анализатор.
Исследование кинестетической основы построения движении выявило незначительное снижение про приоцептивной, в том числе и тактильной чувствительности, в дистальных отделах конечности. Больные определяли позу и направление движения в «деафферентированном» суставе при помощи легких поисковых движений пальцев кисти. Пассивно приданное положение они не определяли в том случае, если перемещения в суставах совершались осторожно, медленно и рука экспериментатора не касалась других пальцев больного. В результате этого при активном воспроизведении больными различных положений пальцев руки, неуверенность и неловкость появлялись только при закрытых глазах. При исследовании стереогноза больные активно привлекают пальцы к ощупыванию, но в большинстве случаев мелкие предметы, такие как монета, ключ, кольцо, как правило, не определяются. Вложенные же в руку объемные предметы, используемые в обиходе, узнаются сразу. Сложные виды чувствительности, а также температурная и болевая, снижались незначительно.
Кривая силы-длительности экстероцептивной чувствительности чаще нормальная или же имеет незначительные отклонения от нормы.
Точность выполнения движения при таппинге зависит от зрительного контроля. При закрытых глазах выявляется снижение управляемости циклическими двигательными стереотипами, что сказывается в поломке ритмического рисунка и значительной биоэлектрической активности в фазе перенос.
При рисовании фигур с закрытыми глазами линии становятся неровными, ломаными, прослеживается неравномерное давление карандаша при выполнении рисунка.
Больные второй группы -с выраженным афферентным парезом характеризовались тем, то дискоординаторные нарушения были значительно интенсивнее, чем в первой группе. Какое-либо манипулирование предметами и быстрое выполнение задания были практически невозможны. Движения становились угловатыми, неловкими, ататктичными. Такие больные длительно ищут требуемые позы и внешне кажутся неуклюжими. Привлекая конечность к действию, больные фиксируют на ней все свое внимание и после ряда неудачных попыток выполняют данное действие при помощи здоровой руки.
В данном случае из-за нарушения нормальных соотношений между сенсорными и исполнительными аппаратами, осуществляющими движение, происходит «затекание» биоэлектрической активности на мышечные группы, не принимающие активного участия в реализующей синергии «рука-лопата».
Больным этой группы доступны лишь простейшие двигательные акты, движения же без зрительной коррекции становятся здесь практически невозможными.
Характерен общий вид больного: плечо на стороне пареза опущено, рука «безжизненно» висит вдоль туловища, хотя мышечная сила остается достаточной. Чаще такая рука мешает, чем помогает: из-за неловких движений больной сбрасывает предметы со стола, иногда их непроизвольно захватывает и держит до тех пор, пока сам не обратит на это внимание, и в то же время «теряет» предметы, вложенные в руку (сумка, газета, тарелка и т. д.), стоит только ему отвлечь, свое внимание. Не удается также быстрое чередование противоположных движений -сжимание и разжимание пальцев, пронация и супинация кистей и т. п. Указанные движения совершаются больными неловко, неритмично -наблюдается выраженный адиадохокинез. При попытке удержать вытянутые вперед руки в горизонтальной плоскости, наблюдаются медленные перемещения руки на стороне пареза в разных направлениях, а в кисти и в пальцах -непроизвольные движения, напоминающие атетотический гиперкинез.
Характерно, что больные второй группы не могут определить направления пассивных перемещений в суставах, даже с помощью поисковых движений, но, оказывая активное сопротивление совершаемому акту, им все же удается определить конечный результат действия. В некоторых случаях при форсированных и чрезмерных сгибаниях-разгибаниях в суставах больные определяют направление движения пальцев (используется ориентирующая роль боли), не называя его конкретно. Как правило, у таких больных грубо страдают и сложные виды чувствительности (локализации, двумерно-пространственного, дискриминации и стереогноза), углубляясь в дисталыюм направлении. Астереогноз в данном случае выявлялся при исследовании всех предметов. Интересен тот факт, что все больные после бесплодных попыток опознавания предметов на стороне афферентного пареза пытаются привлечь к этому здоровую руку, несмотря на запрет. Исследование поверхностных видов чувствительности выявило болевую и температурную гемигипестезию.
В некоторых случаях возможно извращение температурной чувствительности.
При определении КСД экстероцептивной чувствительности, как правило, кривая имеет характерные изломы или же неадекватно снижается в левой части графика, отвечая низким порогом возбуждения на очень короткие импульсы.
Таппннг выявляет нарушение темпа и ритма при воспроизведении простых циклических движений. Даже при участии зрительной коррекции ритмический рисунок значительно нарушен, имеется постоянное возбуждение как в период удара, так и в период переноса.
При выполнении рисунка движения карандаша получаются не соразмеренными, неточными, прослеживается много дополнительных штрихов и ломаных линий (хотя общий план рисунка не нарушен), имеется явное неравномерное надавливание карандашом на бумагу. При закрытых глазах рисование невозможно вследствие нарушения вышеуказанных видов чувствительности.
Больные третьей группы -с грубым афферентным парезом (гемипарезом), как правило, осложненным сопутствующим поражением моторных подкорковых образований. Мышечная сила была не ниже 4 баллов. Больным этой группы недоступно любое дифференцированное движение, либо манипулирование с предметами. Движения совершаются чрезвычайно медленно или порывисто (больной не в силах остановить, оттормозить конечности у желаемой цели и рука с размаху ударяется о предметы, лицо и т. д.). На первый план вступают явные явления грубейшей атаксии. Выявляется крайняя неточность, разбросанность, зигзагообразность движений, которые совершаются с явно неправильной траекторией даже при открытых глазах. Дискоординация настолько была выражена, что мешала работать здоровой конечности, и больные искусственно старались исключить «деафферентированную» конечность из двигательного акта.
Характерно, что проба на воспроизведение различных положений пальцев руки (сложить пальцы в кольцо, вытянуть II и V или II и III пальцы) не выполняется. Больные долго и усиленно стараются придать своей руке заданную позу, фиксируя на этом все свое внимание, однако им удается при этом прижать только большой палец ко II, или соскользнуть на III. Чаще же наблюдается хаотическое движение всех пальцев сразу. При исследовании мышечного тонуса выявляются резко выраженные признаки дистонии с преобладанием пластического тонуса.
Как правило, такие больные «теряют» свою конечность по ночам (независимо от доминантности полушария), а в случае сопутствующего поражения подкорковых моторных образований рука, при отвлечении внимания, отводится кзади и за спину.
Характерным признаком для больных этой группы является также наличие синкинезий -чаще имитационных и реже глобальных. Последние появляются в ответ на отклонение головы кзади, на закрывание глаз, открывание рта и характеризуются отведением конечности в плечевом суставе кпереди и несколько в сторону, сгибанием в локтевом суставе (при пронации предплечья и легком сгибании кисти пальцев) на стороне афферентного пареза.
При исследовании кинестетической основы движения мы находим полное выпадение суставно-мышечной чувствительности и статогнозии. Больному не удается вообще определение положения конечности в пространстве и оценка сопротивления совершаемому действию. Как правило, в этих случаях грубо страдают и сложные виды чувствительности. Больные совершенно не локализуют укола, не определяют направление кожного штриха и даже не делают попытки ощупать вложенные в руку предметы. С закрытыми глазами все легкие предметы (мелкие и крупные) больные вообще не чувствуют, теряют их, тяжелые же определяют безлико, как «что-то есть». При исследовании поверхностных видов чувствительности отмечается снижение их по гемитипу, которое углубляется в дистальных направлениях конечностей, вплоть до выпадения. В некоторых случаях наблюдается термодизестезия.
При определении КСД экстероцептивной чувствительности кривая отражает грубую патологию кожного анализатора. При наложении электрода на точку смешанного нерва появляется двигательный ответ, но нет чувства ползания мурашек или толчка. В некоторых случаях первое ощущение прохождения электрического тока возникает при раздражении импульсами большой длительности 100-10-5 м сек и кривая резко поднимается в правой части графика вверх, затем переходит в двигательный ответ.
При исследовании таппинга обнаруживается поломка, дискоординация из-за нарушения рецннрокной иннервации, связанной, как мы полагаем, с явлениями деафферентации. В ЭМГ -записи таппинга -невозможно выделить фазу удара и переноса. Электромиограмма представлена сплошной биоэлектрической активностью, отражающей хаотическое построение движения (излишние синергии),
При закрывании глаз исследование таппинга вообще становится невозможным, так как больной не может реализовать простейших сгибательно разгибательных Движений кисти.
При задании нарисовать крут, треугольник или квадрат больные становятся совершенно беспомощными. Карандаш удерживается всей кистью, а движения становятся порывистыми, несоразмерными, и в результате вместо заданных фигур получаются зигзагообразные, ломаные линии разной толщины и длины, несмотря на сохранность плана действия и ориентировки в трехмерном пространстве. При закрытых же глазах действия невозможны, так как больной не удерживает карандаш.
Больные четвертой группы -с синдромом скрытого афферентного пареза характеризуются отсутствием явных двигательных дискоординаторных расстройств. Данные нарушения не определяются мотоскопически в условиях обычного неврологического осмотра, но убедительно регистрируются при ЭМГ -исследовании таппинга, а также при тонких пробах через деятельность (рисование фигур с закрытыми глазами, игра на инструменте, печатание на машинке). Эти нарушения тонкой дифференцированности движения встречаются при поражениях сегментарного чувствительного аппарата спинного мозга и выведены нами в начальную, субклиническую группу афферентных парезов.
При исследовании чувствительной сферы у больных этой группы на передний план выступает диссоциированное расстройство чувствительности, т. е. снижение или выпадение болевой и температурной чувствительности, носящей сегментарный характер при относительной сохранности глубоких видов. Однако в некоторых случаях при исследовании кинестетической основы движения легкие дефекты суставно-мышечной чувствительности определялись при помощи малых перемещений в исследуемых суставах или же при оказании сопротивления движению. Сложные виды чувствительности, как правило, при этом не страдали, за исключением незначительных отклонений в дискриминационной чувствительности.
Снижение экстероцептивной чувствительности положительно коррелировалось с понижением сухожильных рефлексов, с гипотонией и нарушением точностных циклических: движений при исследовании таппинга.
При исследовании возбудимости кожного анализатора КСД становится ломаной, теряет свой характерный вид, отвечая неадекватной возбудимостью на более короткие импульсы. Изменяется длина, крутизна ската и соотношение частей кривой. При полном выпадении экстероцептивной чувствительности невозможно определение КСД.
Исследование простых циклических движений методом таппинга выявляет явное нарушение ритмического рисунка: наличие избыточной БА в фазе переноса, т. е. в период предлагаемого биоэлектрического молчания и значительное нарушение временных соотношений фаз удара и переноса как внутри цикла, так и за пределами его. Зрительная коррекция значительно влияет на организацию ритмического рисунка и нормализацию симметричного времени по циклам
При рисовании фигур с закрытыми глазами отмечается отсутствие точности и завершенности в изображении рисунка. Линии выглядят неровными, а длина их несоразмерной.
Таким образом, приведенные нами четыре клинических варианта нарушения произвольных движений, демонстрируют прямую зависимость глубины координаторных расстройств от степени поражения глубокой чувствительности.
Обсуждая организацию афферентных парезов на клинических моделях, мы получили возможность условно выделить на основании учета ведущих признаков, характерных для того или другого уровня поражения центральной нервной системы следующие три уровня, на которых происходит формирование афферентных парезов:
Поражение на каждом из перечисленных уровней характеризуется специфичностью патофизиологических механизмов, что выражается в своеобразной клинической картине двигательных нарушений, а учет вышеуказанных особенностей в клинической практике может иметь тоника диагностическое значение и использоваться с дифференциально-диагностическим смыслом.
Особенности афферентных парезов, зависящие от уровня поражения в центральной нервной системе, формируют разные, в каждом случае, возможности для реабилитационной терапии, что необходимо учитывать в клинике восстановительного периода.
При использовании материалов портала гиперссылка zdorovie-portal.ru обязательна. За содержание рекламных материалов, информации в профилях фирм, сообщений и комментариев в форуме редакция ответственности не несет.
