Нозокомиальная пневмония: лечение и рекомендации

Содержание

Нозокомиальная пневмония: возбудители, лечение и профилактика

Нозокомиальная пневмония: лечение и рекомендации

Нозокомиальная пневмония – это острый инфекционный процесс, возникающий в организме под воздействием активной жизнедеятельности патогенных бактерий. Характерными особенностями заболевания является поражение дыхательных путей легочного отдела с внутренним накоплением большого объема жидкости. Экссудат в последующем просачивается через клетки и проникает в почечную ткань.

Обновленные национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии

Начиная с 2014 года «Респираторное общество» представило миру клинические рекомендации.

Они основаны на алгоритме диагностики и терапии в ситуациях, когда есть подозрение, что у пациента прогрессируют нозокомиальные пневмонии.

Национальные рекомендации разработаны специалистами, практикующими врачами, в помощь медицинским работникам, столкнувшимся с острыми респираторными инфекционными процессами.

Вкратце алгоритм состоит из четырех пунктов.

  1. Определение необходимости госпитализации пациента. Положительное решение принимается, если у больного четко выражена дыхательная недостаточность, имеется снижение перфузий тканей, острая аутоинтоксикация, нарушенное сознание, нестабильное артериальное давление. Для помещения в стационар достаточно определения минимум одного симптома.
  2. Определение причины заболевания. Для этого пациенту назначают ряд лабораторных исследований биологических материалов: культуральный посев крови из вены, бакпосев мокроты, скоростной тест для определения антигенурии бактериального характера.
  3. Определение срока лечения. При условии, что болезнь имеет бактериальное происхождение, но истинная причина не установлена, терапия проводится на протяжении десяти дней. При различных осложнениях или внелегочной локализации очага терапевтический курс может составлять до 21 дня.
  4. Необходимые меры стационарного пребывания. В тяжелом состоянии пациенты нуждаются в респирации или неинвазивной вентиляции легких.

Также в национальных рекомендациях прописаны профилактические мероприятия. Наиболее действенной является вакцинация против гриппа и пневмококка, назначаемая в основном пациентам с хронической пневмонией и людям старшей возрастной группы.

Особенности внебольничной пневмонии

Внебольничная нозокомиальная пневмония имеет еще одно распространенное название – внегоспитальная. Заболевание вызывается инфекцией бактериальной этиологии. Основной путь инфицирования – окружающая среда.

Соответственно, определение будет звучать следующим образом: воспалительное поражение легочного отдела, полученное воздушно-капельным путем, при этом ранее контакта с носителями инфекции в медицинских учреждениях у пациента не было.

Внебольничная и нозокомиальная пневмония бактериального происхождения чаще диагностируется у пациентов со сниженным иммунитетом, когда организм не в силах противостоять патогенным микроорганизмам (пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла). Они проникают в полость легких через носоглотку.

К группе риска относятся дети младшей возрастной группы и пациенты с хроническими патологиями легких. В этом случае возбудителем является золотистый стафилококк.

Внебольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

Для разработки правильного лечения пневмонию принято классифицировать по таким параметрам:

  • заболевание, не сопровождающееся снижением защитной функции организма;
  • заболевание, возникшее на фоне пониженного иммунитета;
  • заболевание, возникшее в острой стадии СПИДа;
  • заболевание, сформированное в совокупности с прочими болезнями.

Как правило, диагноз подтверждается у пациентов, которые имеют проблему в виде пониженного иммунитета на фоне онкологии или гематологии. Также в группу риска попадают пациенты, продолжительное время принимающие глюкокортикостероиды высокой дозировки. Также бывают ситуации, когда заболевание возникает у пациентов с хроническими иммунными патологиями.

Помимо этого, к отдельной категории относят такой вид пневмонии, как аспирационный.

Врачи отмечают, что на данный момент в механизме зарождения любого вида аспирационной пневмонии присутствуют инородные тела, при попадании которых развивается заболевание.

Особенности внутрибольничной пневмонии

В это понятие медики вкладывают такое состояние пациента, когда воспалительный процесс в легочном отделе проявляется примерно через 72 часа после заражения.

Опасность заключается в том, что внутрибольничная нозокомиальная пневмония имеет осложненный характер течения и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Это обусловлено тем, что бактерии, обитающие в стенах медицинского учреждения, устойчивы к большинству медицинских препаратов, поэтому очень сложно подобрать с первого раза правильный антибиотик.

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

Первоочередно нозокомиальная пневмония госпитального типа классифицируется по стадии заражения:

  1. Ранняя стадия – в первые пять дней нахождения пациента в стационарных условиях начинают проявляться явные признаки болезни.
  2. Поздняя стадия – проявление симптомов затягивается более чем на пять суток.

В зависимости от этиологии развития болезни выделяют три вида:

  1. Аспирационная нозокомиальная пневмония.
  2. Послеоперационная.
  3. Вентилятор-ассоциированная.

Стоит отметить, что представленная классификация по видам является условной, а в большинстве случаев пневмония диагностируется в смешанной форме. Это, в свою очередь, значительно отягощает состояние пациента и снижает шансы на выздоровление.

Аспирационная

Представленная форма заболевания является наиболее распространенной. Когда зараженная слизь носоглотки попадает в легочный отдел, происходит самозаражение организма.

Жидкость носоглотки – это идеальное место для питания патогенных бактерий, поэтому, попав в легкие, микроорганизмы начинают активно размножаться, что и способствует развитию аспирационной пневмонии.

Послеоперационная

Представленный вид пневмонии диагностируется в 18 клинических случаях из 100 и встречается исключительно у пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство.

В этом случае заражение происходи так же, как и при аспирационной пневмонии, только к носоглоточной жидкости добавляется еще и желудочный секрет, который не менее опасен. Также не стоит исключать инфицирование пациента медицинскими инструментами и аппаратами. Через зонд или катетер инфекция может легко распространиться в нижние дыхательные пути.

Диагностируется у пациентов, находящихся продолжительное время в условиях искусственной вентиляции легких. Безопасным периодом является не более 72 часов пребывания в таком состоянии, в последующем с каждым днем риск развития пневмонии увеличивается.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются пневмококками. Такие диагнозы составляют от 30 до 50 процентов всех клинических случаев.

Наименее агрессивными бактериями являются хламидии, микоплазма и легионелла. Под их влиянием развивается пневмония не более чем в 30 % случаев, но не менее чем в 8 %.

Реже всего можно встретить заболевание, возникшее на фоне активной деятельности: гемофильной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы и энтеробактерий.

Еще одни возбудители нозокомиальной пневмонии – это вирусы гриппа класса А и В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса.

Наиболее частые возбудители нозокомиальной пневмонии агрессивного типа, способной порождать эпидемические вспышки, – микоплазма и легионелла. При этом в первом случае чаще всего болеют подростки и молодые люди до 25 лет. А заражение легионеллой происходит через воду, например, в общественном душе, бассейне и прочее.

Методы современной диагностики

Если у пациента пневмония внегоспитального типа, ее зачастую диагностирую при врачебном осмотре. В каждом клиническом случае для удобства контроля состояния пациента и симптоматики болезни заводится отдельная карта или история болезни.

Поэтапная амбулаторная диагностика выглядит так:

  • Рентгенография грудной клетки – метод лучевой диагностики, который на снимках проецирует состояние легких в нескольких плоскостях. При наличии темных, плотных пятен диагноз подтверждается. Диагностика показана дважды: в начале лечения и после антибактериальной терапии.
  • Лабораторные исследования – пациенту потребуется сдать кровь для общего анализа и определения числа лейкоцитов, глюкозы и электролитов.
  • Микробиологические исследования – выполняется анализ плевральной жидкости и окраски нижних отделов дыхательных путей, определяется наличие антигенов в моче.

Результатов этих диагностических процедур достаточно для постановки окончательного диагноза и разработки плана терапии.

Рекомендации относительно лечения пациентов

Клинические рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии заключаются в первоочередном назначении антибиотика широкого действия.

После получения результатов обследований в компетенции врача сменить назначенный ранее препарат на более эффективный. За основу берется вид патогенных микроорганизмов.

Принципы терапии больных нозокомиальной пневмонией

Лечение нозокомиальной пневмонии заключается в подборе правильного антибиотика, схемы его приема, способа введения и дозировки. Этим занимается только лечащий врач. Также неотъемлемой частью терапии является процедура санации дыхательных путей (выведение скопившей жидкости).

Важным моментом является нахождение пациента в состоянии двигательной активности. Следует выполнять дыхательную гимнастику и небольшие физические нагрузки в виде приседаний. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, помогают медсестры. Они занимаются регулярной сменой положения больного, что позволяет не застаиваться жидкости в одном месте.

Предупредить повторное заболевание поможет профилактика нозокомиальной пневмонии, о которой в подробностях расскажет лечащий врач.

Антибактериальная терапия

Лечение, направленное на борьбу с бактериями, имеет два вида: целенаправленное и эмпирическое. Изначально все пациенты проходят лечение эмпирического типа, а направленное назначается после определения возбудителя болезни.

Важнейшими условиями для выздоровления являются:

  1. Разработка правильного антибактериального лечения.
  2. Сокращение применения антимикробных препаратов.

Подобрать антибактериальные медикаменты, а также их дозировку может только лечащий врач, самостоятельная замена препаратов недопустима.

Прогноз на выздоровление

В зависимости от правильности подобранных препаратов, тяжести болезни и общего состояния пациента исход лечения может быть следующим: выздоровление, незначительное улучшение состояния, неэффективность терапии, рецидив, смерть.

При внутрибольничной пневмонии вероятность летального исхода значительно выше, чем при внебольничной форме.

Профилактические меры

Профилактика нозокомиальной пневмонии представлена комплексом медицинских и эпидемиологических мероприятий:

  • своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • соблюдение правил и норм гигиены;
  • прием иммуномодулирующих средств;
  • вакцинация.

Очень важно при улучшении состояния больного — для недопущения рецидива — вести контроль за соблюдением им простых правил: регулярная санация ротовой полости, отхаркивание скопленной жидкости, физическая активность.

Источник: http://.ru/article/257599/nozokomialnaya-pnevmoniya-vozbuditeli-lechenie-i-profilaktika

Нозокомиальная пневмония: рекомендации и лечение

Нозокомиальная пневмония: рекомендации и лечение

Нозокомиальная пневмония: рекомендации и лечение.

Нозокомиальная или внутрибольничная пневмония пневмония развивается через двое суток после начала пребывания человека в стационаре.

Период возникновения может быть чуть раньше или позже, но болезнь появляется только во время нахождения в больничных условиях.

Микроорганизм попадает в дыхательные пути в период лечения в больнице.

Болезнь занимает третье место по частоте получения среди инфекций, которые могут появиться у пациента в стационарной среде.

  1. Причины
  2. Факторы риска
  3. Симптомы
  4. Лечение
  5. Профилактика

Почему возникает нозокомиальная форма пневмонии

Внутрибольничная пневмония возникает из-за любого микроба, но чаще всего это бактерии.

Возбудители могут меняться в рамках одного медицинского учреждения.

Несмотря на дезинфекцию палат и высокие гигиенические условия устранить бактерии не удается.

Больничные микроорганизмы адаптированы к действию антибиотиков и антисептических средств.

Основным возбудителем считается синегнойная палочка, она является причиной пневмоний, приобретенных в ситуации интенсивной терапии, у больных бронхоэктазами, нейтропенией, муковисцидозом и ранним СПИДом.

К другим возбудителям относится:

  • золотистый стафилококк и пневмококк;
  • кишечная и гемофильная палочки;
  • клебсиелла;
  • энтеро- и аэробактер;
  • легионелла.

Течение болезни может осложнять нахождение больного на искусственной вентиляции легких.

Введение трубки в гортань позволяет активно размножаться патологическим бактериям в дыхательных путях.

Госпитальная пневмония у больных пульмонологических и терапевтических отделений осложняется дыхательной, сердечной, легочной и почечной недостаточностью.

Еще одно провоцирующее обстоятельство – хирургическое вмешательство. На этом фоне врачам трудно назначить адекватную лечебную терапию.

Синегнойная палочка имеет особую опасность, она провоцирует гнойное воспаление не только легких, но и других органов.

Бактерия устойчива к большинству антибиотиков и способна в короткие сроки вызвать интоксикацию и летальный исход.

Факторы риска

Заболевание отягощают предшествующая антибиотикотерапия, высокий кислотно-щелочной баланс желудочного сока после стрессовых язв.

Другие факторы риска:

  • старшая возрастная группа – пациенты от 65 лет;
  • длительное положение на спине;
  • сопутствующие болезни;
  • слабость дыхательных рефлексов;
  • колонизация носоглотки Гр− микробами;
  • травма головы;
  • операция на грудной клетке.

Основной фактор риска – состояния, благоприятствующие аспирации. В коме содержание желудочного сока попадает в дыхательные пути, что служит причиной развития больничной пневмонии.

Симптомы

Признаки госпитальной пневмонии зависят от вида возбудителя и характера патологического воспаления.

Симптомы нозокомиальной пневмонии:

  • Выделение мокроты, кашель;
  • Увеличение в крови количества лейкоцитов;
  • Одышка;
  • Вялость, недомогание;
  • На рентгенограмме присутствуют инфильтративные тени.

Через некоторое время у больного увеличивается температура тела.

Симптомы болезни легких стоит рассматривать исходя из состояния больного.

Признаки могут быть следующими:

  • При наличии сердечных заболеваний боль в грудной клетке;
  • При выслушивании легких имеются мелкопузырчатые хрипы.

У пациентов из реанимационного отделения хрипы сменяются на обширные, симптом наблюдается при большом скоплении мокроты в дыхательной системе.

Высокая температура часто сменяется лихорадкой, через короткое время на рентгенограмме появляются новые инфильтраты.

Признаки требует правильной и адекватной медицинской помощи, так как имеется высокая вероятность осложнений и летального исхода.

Основная сложность – трудно выбрать результативный препарат, так как больничная флора адаптирована ко всем антибиотикам.

При быстром размножении в дыхательных путях разнообразных бактерий, состояние больного ухудшается.

К симптомам добавляется затруднение дыхания, увеличение артериального давления. После развития отмечается гипоксия головного мозга.

При неблагоприятно течении внебольничной пневмонии прогноз неутешительный.

Лечение

Для лечения важно подобрать эффективные антибиотики, препараты выбираются исходя из факторов риска, формы заболевания и условий протекания.

Если бесконтрольно подбирать антибактериальные препараты, то может развиться антимикробная устойчивость.

Терапия начинается с приема средств широкого спектра, которые эффективны в отношении микроорганизмов.

Когда симптомы не ярко выражены, но в результате анализов присутствует сниженное количество нейтрофилов, то проводится эмпирическое лечение.

При нейтропении на фоне госпитальной пневмонии выписываются следующие антибиотики:

  • Карбапенемы;
  • Эритромицин;
  • Аминогликозиды;
  • Цефалоспорины 3-4 поколений;
  • Фторхинолоны.

Профилактика

Что входит в профилактику внебольничной пневмонии?

Профилактические методы заключаются в следующем:

  • лечение острых и хронических заболеваний;
  • перед операцией необходимо прекратить курение;
  • ранняя послеоперационная мобилизация, восстановление дыхания после операции, кашля;
  • ограничение бронхоскопических манипуляций;
  • мытье рук после контакта с больными, применение только стерильных материалов;
  • при нахождении в коме уменьшение возможности аспирации (всасывания);
  • высокая гигиена больничных палат, изоляция пациентов при респираторных инфекциях.

Внебольничные пневмонии представляют серьезную угрозу для жизни больных. Для снижения рисков необходима грамотная диагностика, адекватная терапия.

Но медицинская помощь иногда бессильна при лечении больных в ослабленном состоянии.

Источник: https://pneumonia03.ru/types/vnutribolnichnaya-pnevmoniya

Нозокомиальная пневмония: причины развития, симптомы и методы лечения

Нозокомиальная пневмония: причины развития, симптомы и методы лечения

Нозокомиальная пневмония — инфекционное заболевание легких, которое характеризуется развитием симптомов воспаления легких по прошествии 2 суток с момента госпитализации.

Данный вид болезни также носит название внутрибольничной, госпитальной пневмонии.Возникновение этой патологии диагностируют у тех пациентов, которые нуждаются в интенсивной, продолжительной лечебной терапии.

Стоит отметить, что существует высокая вероятность летального исхода, если лечение проходит по неверно подобранной схеме.

Внутригоспитальная инфекция характеризуется высокой степенью адаптации к ряду антибактериальных средств, а также антисептиков, поэтому избавиться от нее в условиях стационарах является практически невыполнимой задачей.

Проведение регулярных дезинфекционных процедур не сможет снизить частоту проявления этой формы недуга.

Причины развития патологии

Основным фактором, провоцирующим развитие госпитальной пневмонии, является ослабленный иммунитет пациента. Организм больного не в силах противостоять патогенной микрофлоре, в результате чего происходит инфицирование, возникновение первых признаков заболевания.

Основные возбудители такого недуга как внутрибольничная пневмония – это стрептококки, пневмококки, кишечная, а также синегнойная палочка. Каждый перечисленный возбудитель нечувствителен к действию антибиотиков.

Такая устойчивость к антибактериальным препаратам является основной характеристикой нозокомиальной пневмонии.

В группе риска по возникновению данного недуга находятся пожилые люди и дети. Такая восприимчивость к инфекции объясняется не до конца сформированным иммунитетом у ребенка и физиологически сниженной иммунной защитой у стариков.

Нозокомиальная пневмония возникает по трем основным причинам:

  • Инфицирование дыхательных путей во время их механического повреждения при введении трубок, зондов или же катетеров
  • Аспирация — проникновение фрагментов твердой пищи или жидкости в дыхательные пути (характерно для лежачих больных)
  • Гематогенное распространении инфекции (с током крови) из органов и тканей, которые размещаются за границами грудной клетки.

Зачастую сразу не удается установить верный диагноз, это связано с определенными трудностями (пребывание пациента в коме, тяжелое общее состояние).

Больничная пневмония может быть диагностирована у пациентов, пребывающих на искусственной вентиляции легких. Стоит отметить, что ИВЛ считается фактором риска по развитию такого вида патологии.

С каждым днем пребывания в условиях реанимации повышается вероятность возникновения нозокомиального воспаления легких.

Нозокомиальную пневмонию можно условно разделить на раннюю и позднюю. При ранней форме первые симптомы заболевания проявляются на протяжении пяти суток с момента поступления больного в стационар.

Прогноз для пациента весьма благоприятный, ведь болезнь возникла под влиянием внегоспитальных возбудителей.

Данная патогенная флора проявляется чувствительность к ряду антибиотиков, поэтому проводимое в стационаре лечение будет весьма успешным.

Поздняя госпитальная пневмония возникает не ранее 6 дня с момента госпитализации. Это заболевание спровоцировано внутрибольничной микрофлорой, прогноз в этом случае не столь благоприятен, назначенное лечение может быть не эффективным.

Симптомы

Общие признаки больничной пневмонии как у ребенка, так и взрослого практически не отличаются от других форм воспаления легких. Ввиду тяжелого состояния пациента симптомы могут не проявляться столь явно. К общей симптоматике стоит отнести:

  • Повышенную температуру тела
  • Одышку
  • Сильный кашель
  • Рост количества клеток-лейкоцитов в крови
  • Общую слабость
  • Выделение мокроты.

Диагностика

Диагностировать заболевание удается на основе проведенного рентгенологического исследования, которое покажет области затемнения, а также инфильтрации.

Если же пациент пребывает в реанимации, данный способ диагностики при возможных симптомах теряет актуальность.

Наличие клинических признаков наряду с результатами лабораторных анализов дает возможность установить диагноз и назначить лечение.

При отсутствии возможности проведения диагностических процедур в максимально короткие сроки, в дальнейшем терапия, не сможет гарантировать выживаемость больного.

Лечение

Опираясь на национальные рекомендации, лечебная терапия у пациентов при нозокомиальной пневмонии подразумевает использование исключительно антибактериальных препаратов.

Стоит отметить, что адекватное лечение должно начаться на протяжении первых суток после диагностирования недуга. Терапия проходит с применением антибиотиков, чувствительных к выявленному возбудителю. В некоторых случаях потребуется провести исследование на чувствительность к ряду антибактериальных средств, что занимает определенное время.

Терапия при тяжелой стадии пневмонии должна начаться незамедлительно, практически сразу после установления диагноза, рекомендации врача должны соблюдаться в обязательном порядке. Зачастую лечение подразумевает использование сильнодействующих антибиотиков, обладающих широким спектром действия. Немаловажное значение имеет подбор необходимой дозы и способ введения лекарства.

Чтобы оценить насколько эффективной является назначенная терапия, потребуется от 2 до 3 суток.

Если у ребенка или взрослого уменьшились проявления лихорадки, снизилась степень интоксикации, нормализовалась температура тела, то стоит говорить о том, что назначенное лечение является действенным.

При отсутствии терапевтического эффекта по прошествии 48 часов от начала приема антибиотиков, есть необходимость в пересмотре назначения. В результате тщательного анализа анамнеза лечащий врач даст новые рекомендации по лечению.

Антибактериальное лечение в среднем может длиться 2 недели, все зависит от характера течения заболевания у ребенка или взрослого.

Меры профилактики

Для предупреждения развития нозокомиальной пневмонии рекомендуется принять следующие меры:

  • Своевременное лечение имеющихся острых и хронических недугов
  • Отказ от вредных привычек (курение)
  • Снижение вероятности аспирации во время пребывания больного в коматозном состоянии
  • Поддержание чистоты больничных палат
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Снижение частоты проведения бронхоскопических манипуляций.

Источник: http://lekhar.ru/bolesni/pulmonologija/nozokomialnaja-pnevmonija/

Нозокомиальная пневмония

НПивл + СПОН (APACHE II больше 15) Имипенем + циластатин Меропенем Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацинЦефоперазон + сульбактам

Примечания

  • При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом.
  • При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином.

Причины неэффективности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии:

  • несанированный очаг хирургической инфекции,
  • тяжесть состояния больного (APACHE II >25),
  • высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ,
  • персистенция проблемных возбудителей (MRSA, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
  • микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp , Legionella spp., P. carinnii),
  • развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile),
  • неадекватный выбор препаратов,
  • позднее начало адекватной антибактериальной терапии, 
  • несоблюдение режима дозирования препаратов (способа введения, разовой дозы, интервала между введениями),
  • низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях.

Профилактика НПИВЛ может быть эффективной, только если ее проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничных инфекций.

Здесь приведены лишь некоторые мероприятия, наиболее прямо ориентированные на профилактику именно нозокомиальной пневмонии.

Такие мероприятия, как, например, изоляция пациентов с инфекционными осложнениями, внедрение принципа «одна сестра — один больной», сокращение предоперационного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции, безусловно, играют важную роль в предупреждении нозокомиальной пневмонии, как и других форм внутрибольничных инфекций, но имеют более универсальный характер и в данном документе не рассмотрены.

Все требования, изложенные в этом подразделе, основаны на результатах научных исследований и практического опыта, учитывают требования законодательства Российской Федерации и данные международной практики. Здесь применена следующая система ранжирования мероприятий по степени их обоснованности.

Требования, обязательные для исполнения и убедительно обоснованные данными методически совершенных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований (метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), отдельные хорошо организованные РКИ). В тексте они обозначены — 1А.

Требования, обязательные для исполнения и обоснованные данными ряда заслуживающих внимания экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систематической ошибки и высокой вероятностью наличия причинно-следственной связи (когортные исследования без рандомизации, исследования случай-контроль и т п) и имеющие убедительное теоретическое обоснование. В тексте они обозначены — 1Б.

Требования, обязательность выполнения которых диктуется действующим федеральным или местным законодательством. В тексте они обозначены — 1В.

Требования, рекомендуемые для исполнения, которые основаны на предположительных данных клинических или эпидемиологических исследований и имеют определенное теоретическое обоснование (опираются на мнение ряда авторитетных экспертов). В тексте они обозначены цифрой 2.

Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения, однако при этом не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» их выполнения, а мнения экспертов расходятся. В тексте они обозначены цифрой 3.

Приведенная система ранжирования не подразумевает оценки эффективности мероприятий и отражает лишь качество и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий.

Борьба с эндогенным инфицированием

Профилактика аспирации

  • Следует удалять инвазивные устройства, такие как эндотрахеальные, трахеостомические и (или) энтеральные (назо-, орогастральные, -интестинальные) трубки, немедленно по устранении клинических показаний для их использования (1Б).
  • При септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) проведение неинвазивной ИВЛ неэффективно и опасно для жизни.
  • Следует, насколько возможно, избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ (1Б).
  • Риск развития НПИВЛ при назотрахеальной интубации выше, чем при оротрахеальной (1Б).
  • Целесообразна постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства (1Б).
  • Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты) следует убедиться, что секрет удален из надманжеточного пространства (1Б).
  • У пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной трубкой), головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45° (1Б).
  • Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки — аспирацию слизи специальным катетером, а также обработку антисептическими растворами (например, 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата) у пациентов после кардиохирургических операций (2) и других пациентов с высоким риском развития пневмонии (3).

Борьба с экзогенным инфицированием

Гигиепа рук медицинского персонала

  • Гигиена рук медицинских работников — общее понятие, обозначающее ряд мероприятий, включающих мытьё рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала.
  • При загрязнении необходимо вымыть руки водой и мылом В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (1А). Гигиеническая антисептика рук — антисептика рук медицинского персонала, целью которой считают удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры.
  • Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (1А)

Гигиеническую антисептику рук следует проводить:

  • перед непосредственным контактом с пациентом,
  • перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера,
  • перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства,
  • после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т п ),
  • после снятия перчаток (1Б).

Гигиеническую антисептику рук при выполнении манипуляций по уходу за пациентом следует проводить при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым, а также после контакта с объектами окружающей среды (включая медицинское оборудование), находящимися в непосредственной близости от пациента (2).

Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (1Б).

Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (1Б).

Уход за пациентами с трахеостомой

Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (1Б).

Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях, трахеостомические трубки необходимо подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б).

Санация дыхательных путей

При выполнении санации трахеобронхиального дерева (ТБД) следует надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (3).

При использовании открытых систем для аспирации секрета дыхательных путей следует применять стерильные катетеры однократного применения (2).

Уход за дыхательной аппаратурой

Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т п ) производить замену дыхательного контура при использовании у одного пациента исходя только из продолжительности его применения (1А).

Перед использованием дыхательных контуров многократного применения следует подвергать их стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б-В).

Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре (1А).

Рекомендуют использовать бактериальные фильтры при проведении ИВЛ (2).

Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную дистиллированную воду (1Б).

Рекомендуют использовать фильтры тепловлагообменники (ТВО) (2).

Закрытые аспирационные системы (ЗАС) предназначены для проведения санации, лаважа трахеобронхиального дерева и забора отделяемого трахеобронхиального дерева (ТБД) для микробиологического анализа в закрытом режиме, т. е. в условиях, полностью отделённых от окружающей среды.

Целью создания таких систем было исключение контаминации нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки при «традиционной» сананции ТБД и уменьшение отрицательного влияния процедуры санации трахеи на параметры вентиляции при «агрессивных» режимах ИВЛ Закрытая аспирационная система встраивается в контур «больной-аппарат ИВЛ» между дыхательным фильтром и интубационной трубкой. Если при проведении ИВЛ используется активное увлажнение при помощи стационарного увлажнителя, система устанавливается между интубационной трубкой и У-образным соединителем дыхательного контура.

Таким образом, создается единое закрытое герметичное пространство «аппарат ИВЛ — дыхательный фильтр — закрытая аспирационная система — интубационная трубка — пациент».

В дистальной части системы находятся кнопка управления вакуумом и коннектор, к которому подсоединяется трубка вакуум-аспиратора и, при необходимости, устройство для взятия трахео-бронхиального аспирата для выполнения лабораторных и микробиологических исследований.

Поскольку закрытая аспирационная система предполагает защиту аспирационного катетера от контакта с внешней средой, он покрыт специальным защитным рукавом, наличие которого исключает контакт рук персонала с поверхностью катетера.

В то же время воздух, находящийся в защитном рукаве (потенциально контаминированный флорой пациента), при введении катетера в интубационную трубку удаляется во внешнюю среду, а воздух, входящий из внешней среды в защитный рукав при выведении катетера из трахеи, может быть, в свою очередь, контаминирован чужеродной для пациента флорой.

Повторяющееся беспрепятственное движение воздуха в обоих направлениях при повторных эпизодах санации трахеи становится источником взаимного инфицирования пациента и окружающей среды отделения. Очевидно, что в идеале воздух, движущийся из защитного рукава и обратно, должен проходить микробиологическую «очистку».

С этой точки зрения в условиях ОРИТ предпочтительно использовать истинно закрытые аспирационные системы, которые снабжены собственным встроенным антибактериальным фильтром, исключающим возможность взаимного контаминирования среды ОРИТ и больного патогенной микрофлорой Накопленные в настоящее время данные о применении ЗАС со встроенным фильтром указывают на существенное снижения числа нозокомиального трахеобронхита и пневмонии, связанных с проведением ИВЛ, значительное увеличение средних сроков от начала ИВЛ до возникновения пневмонии, что может быть эффективным средством профилактики инфекций дыхательных путей у больных с длительной ИВЛ.

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Другие врачи

Источник: http://ilive.com.ua/health/nozokomialnaya-pnevmoniya_108875i15943.html

Нозокомиальная пневмония: особенности заболевания

Нозокомиальная пневмония: особенности заболеванияПричины развития госпитальной пневмонии.

Нозокомиальная пневмония или внутрибольничная, госпитальная представляет собой воспалительный процесс. Проявляющейся после госпитализации пациента.

Как правило, воспаление развивается на 2-4 сутки пребывания пациента в стационаре. Основная сложность в установке подобного диагноза заключается в установлении факта инфицирования пациента в момент пребывания в лечебном учреждении.

Важно исключить вероятность внедрения инфекции в организм до госпитализации больного. Статистические данные сообщают о том, что недуг развивается у 1% пациентов, при этом 40% из них – пациенты, пребывающие в палатах реанимации и интенсивной терапии.

Каковы основные причины развития подобных осложнений и в чем их опасность? В чем заключается профилактика нозокомиальных пневмоний?

Основные причины и факторы предрасположенности

Терапия подобного недуга существенно осложняется тем, что возбудители внутрибольничной инфекции крайне устойчивы к привычному воздействию антибиотиков.

Опасность нозокомиальной пневмонии.

Внимание! Госпитальная пневмония протекает с некоторыми особенностями и часто провоцирует развитие осложнений, потому подход к ее лечению требуется особый.

Следует заметить, что в различных отделениях стационара разные вирусы могут выступать возбудителями заболевания, они рассмотрены в таблице:

Почему развивается внутрибольничная пневмония
Направленность отделения Вероятные возбудители
Реанимация
  • золотистый стафилококк;
  • гемофильная палочка;
  • стрептококк;
  • синегнойная палочка.

Важно подчеркнуть, что патология чаще проявляется у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ – исскуственная вентиляция легких.

Пульмонология Среди перечня возможных возбудителей выделяют:

  • синегнойная палочка;
  • энтерококки;
  • клебсиелла.
Урология Причины воспалительного процесса:

  • протей;
  • энтерококк;
  • кишечная палочка.
Хирургия
  • золотистый стафилококк;
  • кишечная палочка;
  • синегнойная палочка;
  • протей.
Гематология
  • клебсиелла;
  • синегнойная палочка;
  • кишечная палочка.
Отделение дерматовенерологии
  • золотистый стафилококк;
  • синегнойная палочка;
  • кишечная палочка.

Внимание! Золотистый стафилококк и синегнойная палочка – наиболее распространенные возбудители госпитальной пневмонии.

Среди перечня предрасполагающих к развитию недуга факторов выделяют:

  • попадание содержимого желудка в дыхательные пути пациента в момент пребывания в бессознательном состоянии;
  • присутствие хронических воспалительных очагов в организме;
  • застой крови в круге малого кровообращения на фоне сердечной недостаточности;
  • обструктивные болезни дыхательных путей;
  • длительный труд во вредных условиях (пыль, высокая влажность);
  • тяжелая экологическая ситуация в регионе постоянного проживания;
  • никотиновая зависимость;
  • врожденные аномалии строения дыхательной системы;
  • истощение организма;
  • продолжительное обездвиживание;
  • сниженный иммунитет.

Следует заметить, что подобная патология преимущественно развивается у пациентов преклонного возраста.

Госпитальная пневмония развивается преимущественно у пожилых пациентов.

Среди перечня предрасполагающих факторов к проявлению внутрибольничной пневмонии также выделяют продолжительное лечение антибиотиками. Связано это с тем, что продолжительное использование антибактериальных средств в буквальном смысле уничтожает иммунную систему человека.

Такие компоненты убивают не только бактерии, но и необходимые клетки, обеспечивающие защиту организма за счет естественной микрофлоры. Об основных причинах проявления и опасностях нозокомиальной пневмонии расскажет видео в этой статье.

Патогенные микроорганизмы внедряются на кожу и слизистые оболочки пациента сразу после его госпитализации. Связано это с тем, что в организме человека существуют для этого благодатные предпосылки – ослабленный общий и местный иммунитет.

Внимание! Опасность госпитальной пневмонии состоит в том, что воспалительный процесс может прогрессировать как результат деятельности нескольких групп патогенных микроорганизмов.

Смешанная этиология заболевания.

Опасность недуга состоит в том, что подобные штампы обладают определенной устойчивостью к активности дезинфицирующих средств и антибактериальных составов.

Особенности протекания патологического процесса

Внутрибольничная пневмония может быть ранней или поздней. Подобное разделение основано на выявлении признаков воспалительного процесса спустя определенное время после госпитализации. Тактика медикаментозного воздействия несколько отличается в зависимости от типа воспалительного процесса.

Ранняя и поздняя госпитальная пневмония.

Ранняя госпитальная пневмония проявляется в течение 5 суток с момента госпитализации пациента. Такая патология протекает в легкой форме: вероятность полноценного выздоровления при условии адекватной терапии – высока.

Основная опасность поздней госпитальной пневмонии состоит в том, что ее возбудителями выступают антибиотикоустойчивые бактерии. Первые симптомы патологии проявляются в интенсивной форме спустя 5-7 суток с момента пребывания пациента в условиях стационара.

Воспаление легких часто развивается у пациентов, пребывающих в реанимации.

Среди перечня основных клинических проявлений выделяют:

  • общая интоксикация организма;
  • существенное повышение температуры тела;
  • кашель с обильным выделением слизистой или гнойной мокроты;
  • боли в области грудной клетки;
  • проявление отдышки;
  • поверхностное дыхание;
  • влажные хрипы;
  • повышенная потливость;
  • спутанность сознания;
  • отсутствие аппетита.

Факт! Именно поздняя госпитальная пневмония имеет наибольший процент летальности. Тем не менее, при своевременном выявлении признаков недуга и точном определении возбудителя патологии положительный исход возможен.

Наибольшую опасность представляет поздняя пневмония.

Перечисленные симптомы не являются специфическими, потому для точного определения диагноза используют различные методики обследования. В обязательном порядке производят забор крови, мочи и мокроты пациента. Проводят рентгенографию.

Основные задачи терапии

Для лечения госпитальной пневмонии используют эмпирическую и этиотропную антибиотикотерапию. определение методики воздействия происходит после абсолютного установления типа возбудителя недуга.

Подбор оптимального антибиотика.

Внимание! Этиотропная терапия подразумевает целенаправленное воздействие на возбудителя инфекционного процесса. Подобное воздействие назначается после проведения определенных лабораторных проб.

Продолжительность полноценного лабораторного исследования составляет до 5 суток. в течение этого времени пациент должен принимать антибиотики широкого спектра действия.

важно подчеркнуть, что в случае с нозокомиальной пневмонией такое воздействие является поддерживающим и высокую эффективность ожидать не следует.

Тем не менее, эмпирическая терапия существенно позволяет снизить вероятность летального исхода при сложном течении патологии.

Антибиотики широкого спектра снижают активность бактерий, но не обеспечивают полное уничтожение патогенных микроорганизмов.

Первый прием антибиотиков широкого спектра (независимо от формы выпуска медикаментозного состава) производиться после забора всех необходимых биологических материалов для установления возбудителя патологического процесса. Связано это со способностью медикаментов исказить результаты испытаний.

Этиотропная терапия назначается после получения результатов исследования. Замена препарата и коррекция доз антибиотика широкого спектра не проводиться, если в ходе лечения получены устойчивые результаты.

Могут использоваться инъекционные формы антибиотиков.

Для лечения внутрибольничной пневмонии в комплексе с антибактериальной терапией также могут применяться другие лекарственные средства. Определение полноценного комплекса воздействия возможно после изучения данных анамнеза пациента.

Пациентам с крайне тяжелым состоянием при нозокомиальной пневмонии может назначаться искусственная вентиляция легких.

Среди показаний для подключения к аппарату выделяют:

  • отсутствие самостоятельного дыхания;
  • необходимость проведения реанимационных мероприятий;
  • патологическое дыхание;
  • гипоксия;
  • риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути;
  • учащенное дыхание;
  • падение парциального давления.

Лечение патологии часто осложняется тяжелым состоянием самого пациента, именно поэтому лучше своевременно уделить внимание процессам профилактики.

Цена пренебрежения мерами профилактики подобного заболевания – высока. В отделении пребывает огромное количество пациентов, потому соблюдать предписанные нормы крайне важно.

Профилактические меры

Соблюдение условий стерильности.

Профилактика нозокомиальной пневмонии заключается в особых мероприятиях. Инструкция выглядит следующим образом:

  • полноценное соблюдение санитарных правил и норм медицинским персоналом учреждения;
  • антисептическая обработка рук медицинских сотрудников перед контактом с инструментом и другими стерильными материалами;
  • использование средств с различными реагентами для обработки внутренних помещений лечебного учреждения;
  • своевременное восстановление двигательной активности у лежачих пациентов;
  • проведение своевременных мероприятий по профилактике гипоксии у пациента;
  • лечащий врач должен тщательно контролировать состояние пациента пребывающего в реанимационном отделении;
  • использование аппаратов ИВЛ (на фото) только в случае острой необходимости.

Пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Опасность нозокомиальной пневмонии состоит в высоких показателях смертности пациентов. Вероятность летального исхода составляет 20-50%. Риск смерти повышен для пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии.

Поскольку вылечить госпитальную пневмонию крайне сложно, персонал стационарных отделений должен уделять особое внимание профилактике распространения бактерий и соблюдению всех общепринятых норм.

Источник: https://upulmanologa.ru/klinicheskaya-simptomatika-boleznej-legkih/pnevmoniya/nozokomialnaya-pnevmoniya-333

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть