Грибковая пневмония: симптомы и лечение

Содержание

Грибковая пневмония

Грибковая пневмония: симптомы и лечение

Грибковая пневмония (пневмомикоз) — воспалительный процесс, развивающийся в альвеолах и паренхиме легких при внедрении и бесконтрольном размножении патогенных или условно-патогенных штаммов грибов.

Грибковая пневмония может возникать как самостоятельное (первичное) заболевание при непосредственном инфицировании ткани легких или вторично, как осложнение другой фоновой, в т. ч.

респираторной патологии (бронхоэктатической болезни, обструктивного бронхита, абсцесса легкого).

Грибковую пневмонию считают одной из тяжелейших форм воспаления легких, количество случаев которой в последнее время увеличивается, несмотря на использование в пульмонологии новейших антимикотических препаратов. Специфичность возбудителей и торпидное течение пневмомикозов представляют большие трудности для точной постановки диагноза и затягивают своевременное начало терапии, усугубляя воспалительные изменения.

Причины грибковой пневмонии

Причиной развития грибковой пневмонии является колонизация слизистой нижних отделов респираторного тракта штаммами грибов, многие из которых — представители условно-патогенной микрофлоры.

Возбудителями заболевания могут выступать грибы различных видов — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis). Наиболее часто при грибковой пневмонии выявляются грибы кандида (C.

albicans), аспергиллы и пневмоцисты (P. carinii), обладающие преимущественным тропизмом к легочной ткани.

В зависимости от возбудителя пневмомикозы разделяют на аспергиллез, кандидоз, пневмоцистоз, бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, мукомикоз легких.

Грибковая пневмония может проявляться как микст-инфекция (смешанная, вызванная различными типами грибов — дрожжеподобными и плесневыми) и сочетанная, обусловленная грибами и другими микроорганизмами (например, аспергиллами с грамнегативной микрофлорой).

Торакальный актиномикоз является псевдомикозом, так как вызывается анаэробными бактериями рода Actinomyces и сопровождается образованием инфекционной гранулемы (актиномикомы) с прорастанием в окружающие ткани и появлением гнойных свищей.

Патогенные грибы — возбудители экзогенных пневмомикозов (Aspergillus, Mucor, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma) могут присутствовать в почве, воде, производственной и бытовой пыли, во влажных помещениях, на гнилой древесине, недостаточно обработанном медицинском оборудовании и проникать в легкие человека преимущественно при вдыхании воздуха, загрязненного мицелием и спорами (воздушно-капельно-пылевым путем). Возбудитель пневмоцистной пневмонии передается только от человека к человеку. Сначала формируется временное, а затем — стойкое носительство с развитием грибковой пневмонии.

Возбудители эндогенной грибковой пневмонии попадают в легкие из других очагов микоза, имеющихся в организме: путем аспирации (например, при кандидозе полости рта, трахеи, бронхов) или гематогенным и лимфогенным путем — при распространенном поражении. Грибы кандида, присутствующие в составе микробиоценоза кожи и слизистых дыхательного тракта, при определенных условиях активизируются, приобретают патогенность и вызывают пневмомикоз.

Реализации патогенного потенциала грибов всегда способствует угнетение факторов специфической и неспецифической общей и местной резистентности организма с развитием иммунодефицитного состояния.

Заселяя просветы бронхиол и альвеол, грибы начинают активно размножаться, вызывая миграцию лейкоцитов и скопление серозной жидкости.

В период обострения микозные повреждения ткани легких характеризуются наличием зон распада в виде полостей, иногда — образованием абсцессов, в которых обнаруживаются скопления гриба; в период выздоровления на их месте появляются участки плотной грануляционной ткани.

Грибковая пневмония часто развивается у пациентов со злокачественными заболеваниями крови (острый лейкоз) и лимфопролиферативными опухолями, получающих длительную лучевую или системную химиотерапию (иммунодепресантами и глюкокортикоидами); как осложнение ВИЧ-инфекции и СПИДа, сахарного диабета, апластической анемии, туберкулеза, состояния после трансплантации органов, искусственной вентиляции легких. Возникновению грибковой пневмонии способствует нарушение нормальной микрофлоры (дисбактериоз респираторного тракта), связанное с продолжительным и нерациональным приемом антибиотиков. Среди основных факторов развития и реактивации грибковой пневмонии у 50% больных выступает агранулоцитоз. Грибковая пневмония часто сочетается с микозным поражением слизистых оболочек, кожи, ногтей.

В большинстве случаев начало грибковой пневмонии характеризуется нечеткой клинической картиной, с незначительными, иногда атипичными симптомами и проявляется эпизодами повышения температуры, слабостью, сухим кашлем, миалгией. Интоксикация связана с действием микотоксинов. Появление гнойной мокроты при разрыве абсцессов, образованных скоплением грибов в ткани легких, делает картину заболевания более выраженной.

Массивное однократное заражение экзогенными грибками провоцирует острый процесс, в случае многократно повторяющихся поступлений небольших доз патогенов и у ослабленных пациентов пневмомикоз принимает хроническое течение с рецидивами.

Избыточное развитие соединительной ткани приводит к появлению одышки, прожилок крови в мокроте (иногда, профузным легочным кровотечениям). Микст-формы пневмомикозов протекают тяжелее, чем моноинфекция.

Грибковая пневмония может осложниться экссудативным или фибринозным плевритом при вскрытии абсцесса в плевральную полость или прорастании грибка в плевру; развитием дыхательной (в т. ч., острой) и сердечно-сосудистой недостаточности.

Течение пневмомикозов различной этиологии имеет определенные клинические особенности. Аспергиллезные пневмонии могут быть острыми и хроническими, включать тяжелые молниеносные формы. Для них часто характерны признаки абсцедирующей пневмонии, возможное вовлечение плевры и лимфоузлов, а также образование специфических нагнаивающихся гранулем.

Беспокоят почти постоянные приступы кашля с обильными слизисто-гнойными или гнойными выделениями (в виде плотных комочков) и примесью крови, боли и тяжесть в груди, одышка, переходящая в удушье, длительный субфебрилитет с температурными скачками, ознобами и ночным потоотделением.

Наблюдается тяжелое общее состояние, сильная слабость, анорексия и кахексия.

Возможно прорастание грибами стенок сосудов с формированием тромбозов и геморрагических инфарктов.

Хроническая аспергиллезная пневмония вторично наслаивается на различные поражения легких, проявляясь симптомами основного заболевания и грибкового поражения.

Локализованная форма — аспергиллома легких возникает при инфицировании грибами уже имеющейся полости в ткани легких и часто протекает бессимптомно. При грибковой пневмонии абсцедирование может стать хроническим процессом.

Первичная кандидозная пневмония может сопровождаться признаками интоксикации при нормальной температуре тела, иногда может начинаться остро с лихорадки, одышки, кашля со скудной мокротой, охриплости голоса, боли в груди, повышенной потливости.

Типично двустороннее поражение, у детей раннего возраста возможно рецидивирующее течение с переходом в хронический гранулематозный генерализованный кандидоз. Вторичная кандидозная пневмония протекает тяжело с удушающим кашлем, гнойно-кровянистой мокротой, рвотой, дегидратацией.

Нередко она приобретает характер прогрессирующего деструктивного процесса с образованием в легких крупных тонкостенных кист, развитием ателектаза легкого, милиарной диссеминации или септического состояния.

Пневмоцистная пневмония протекает как моно- или микст-инфекция, часто асимптомно или со стертой клиникой, может латентно протекать уже в первые годы жизни. Нередка вероятность последующего реинфицирования. Характеризуется постепенным нарастанием гипоксемии и дыхательных расстройств, длительным непродуктивным кашлем на фоне скудных физикальных и рентгенографических данных.

У недоношенных детей отмечается манифестная форма пневмоцистной пневмонии с длительной, резко выраженной дыхательной недостаточностью. Возникая первой из оппортунистических инфекций у иммунокомпрометированных больных, пневмоцистоз имеет достаточно длительное вялое течение, осложняясь спонтанным пневмотораксом, присоединением суперинфекции.

В отсутствие специфического лечения возможен летальный исход.

Определение генеза грибковой пневмонии часто затруднено из-за своеобразия микотической инфекции, поэтому необходим комплексный подход с разбором анамнеза, клинических симптомов, результатов рентгенографии легких, микроскопического, культурального, серологического (ИФА, РСК, РПГА, РНИФ) и молекулярно — генетического (ПЦР) исследования мокроты, крови, лаважной и плевральной жидкости, аспирата легочной ткани.

При аспергиллезе выявляется картина абсцедирующей пневмонии и явления гнойного бронхита.

При наличии данных за предшествующее лечение антибиотиками и отсутствие ответа на терапию можно изначально заподозрить грибковую пневмонию.

Присутствие очага микоза в виде молочницы полости рта дает повод думать о кандидозной природе заболевания. Необходимо учитывать, что при наличии иммунодефицитного состояния риск развития грибковой пневмонии намного выше.

При грибковой пневмонии терапевт или пульмонолог аускультирует в легких множественные сначала сухие, затем влажные разнокалиберные хрипы.

В крови больного выявляется эозинофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.

На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка, инфильтративные тени незначительных или огромных размеров с неровными краями; при появлении абсцессов видны хаотично расположенные полости с уровнем жидкости.

При пневмомикозах споры и мицелий грибов можно выявить при микроскопии мазка мокроты и бронхоальвеолярной жидкости. Бакпосев мокроты важно провести до начала лечения, что повышает вероятность выделения и идентификации возбудителя грибковой пневмонии и проведения его количественной оценки.

Прямое обнаружение ДНК и установление штамма грибов в мокроте методом ПЦР должно соотноситься с наличием клинических проявлений заболевания. Один факт колонизации грибами дыхательного тракта в отсутствие симптомов инфекционного поражения для постановки диагноза грибковой пневмонии недостаточен.

ПЦР исследование крови на грибы позволяет дифференцировать диссеминированную и локальную формы микоза.

Материал из дистальных отделов бронхов получают методом бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем. В смыве возбудитель пневмоцистной пневмонии выявляется в 89–98% случаев. При необходимости показано получение аспирата (биоптата) методом пункционной или открытой биопсии легкого.

ПЦР при грибковой пневмонии информативна и после начала антибиотикотерапии и позволяет провести одновременное определение ДНК разных возбудителей при микст-инфекции. При серодиагностике показателен анализ динамики выявления антител к потенциальным возбудителям грибковой пневмонии.

Лечение и прогноз грибковой пневмонии

Поскольку при грибковой пневмонии применение антибиотиков приведет к усугублению течения заболевания, требуется назначение или специфических антимикотических препаратов (итраконазола, амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола и др.), или ингибиторов фолиевой кислоты и клиндамицина при пневмоцистозе.

При грибковой пневмонии для устранения дефицита иммунитета применяются иммунокорригирующие препараты, поливитамины, детоксикационные и стимулирующие средства, рациональный режим и питание.

В случае грибково-бактериальной природы пневмонии показан короткий курс антибиотиков, а при сочетании с аллергической симптоматикой применяют десенсибилизирующие препараты, кортикостероиды.

При осложнении пневмомикоза экссудативным плевритом выполняют плевральную пункцию и промывание плевральной полости.

Точная оперативная диагностика и терапия делают прогноз грибковой пневмонии обнадеживающим. В случае несвоевременного и неадекватного лечении высок риск тяжелых осложнений. Грибковая пневмония является одной из самых частых причин летального исхода больных СПИДом.

При благоприятном прогнозе первичного аспергиллеза и кандидоза может сохраняться склонность к воспалительным заболеваниям респираторного тракта и грибковая сенсибилизация; а легочные осложнения (пневмосклероз) могут приводить к инвалидности больного.

При вторичной грибковой пневмонии прогноз зависит от тяжести основного фонового заболевания.

Предупреждение грибковой пневмонии включает профилактику на производстве и в сельском хозяйстве (герметизацию технологических процессов, связанных с выделением пыли; применение респираторов, микробиологический контроль окружающей среды); в медицине и пищевой промышленности (соблюдение правил дезинфекции и стерилизации). Индивидуальная профилактика подразумевает укрепление иммунитета, устранение дисбактериоза и хронической патологии, проведение рациональной антибиотикотерапии.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/fungal-pneumonia

Грибковая пневмония: симптомы и лечение

Грибковая пневмония: симптомы и лечение Категория: Органы дыхания 9658

Грибковая пневмония – воспаление в лёгких, вызванное условно-патогенными грибами, существующими в организме, или грибковой флорой, занесённой извне.

Если болезнь развилась вследствие активного размножения условно-патогенной микрофлоры или же при занесении инфекции извне, то говорят о первичной грибковой пневмонии, а когда патология возникла на фоне других заболеваний внутренних органов (сахарного диабета, бронхоэктатической болезни и т. д.) – о вторичной грибковой пневмонии.

Лечение заболевания должно быть комплексным, и ни в коем случае не включать в себя приём антибиотиков, которые могут усугубить течение пневмонии.

Этиология

Чаще всего данная болезнь вызывается грибами аспергиллами, которые находятся в большом количестве во внешней среде.

Они могут обитать на древесине и на сырых стенах, поэтому, когда человек входит в помещение, на стенах которого есть плесень, он всегда подвергается риску заболеть грибковой пневмонией.

Эти же грибки живут на заплесневелых хлебобулочных изделиях, поэтому врачи рекомендуют тщательно срезать участки с плесенью, чтобы она не попала в организм и не вызвала развитие болезни.

Конечно же, одного попадания грибковой микрофлоры в организм человека недостаточно, чтобы развились симптомы, ведь здоровый иммунитет способен подавить размножение патогена. Но если иммунитет ослаблен, то грибы начинают активно развиваться и распространяются по организму.

Вторым видом грибка, который также часто вызывает грибковую пневмонию, является Candida – условно-патогенный микроорганизм, обитающий в нашем теле.

При хорошем иммунитете человек благополучно сосуществует с этим грибком, и никакие симптомы его не беспокоят, но если защитные функции снижаются, грибки рода кандида начинают активно размножаться, вызывая различные микозы, в том числе и пневмонию.

Болезнь может возникнуть и при других видах микозов:

  • кокцидиозе;
  • мукоромикозе;
  • криптококкозе;
  • пневмоцистозе;
  • бластомикозе и т. д.

Временами грибковая пневмония возникает при воздействии сочетанной грибково-бактериальной флоры – тогда болезнь протекает тяжелее и сложнее поддаётся лечению, а её симптомы сходны с бактериальной патологией.

Вообще, грибковые споры могут находиться в окружающей среде в большом количестве, например, в пыли и воде обнаруживаются кокцидии и мукор, а пневмоцисты могут даже передаваться от заражённой матери ребёнку внутриутробно. С током крови и лимфы грибковая флора из других поражённых органов может заноситься в лёгкие, вызывая воспаление лёгочной ткани – как уже было сказано выше, в этом случае речь идёт о вторичной грибковой пневмонии.

Предрасполагающие факторы

Главным предрасполагающим фактором, способствующим развитию болезни у человека, является снижение иммунитета. Но в то же время снижение иммунитета не происходит просто так – существуют вполне объяснимые причины.

В частности, при постоянных стрессах и нервных перенапряжениях могут возникать сбои в работе организма, что становится причиной падения защитных сил.

Или же, снижение иммунитета может возникнуть на фоне длительного и нерационального приёма антибактериальных препаратов.

Болезни внутренних органов зачастую тоже приводят к снижению иммунитета. Это такие патологии, как:

  • сахарный диабет;
  • туберкулёз;
  • ВИЧ и СПИД;
  • апластическая анемия.

У людей со злокачественными опухолями разной локализации, а также у перенёсших химиотерапию или лучевую терапию, частым осложнением является развитие грибковой пневмонии (на фоне сниженного иммунного ответа).

Клиническая картина

Симптомы данного заболевания не особо отличаются от проявлений бактериальной пневмонии. Больные также испытывают недомогание, проявляющееся ломотой в мышцах, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и настроения.

Периодически у людей повышается температура, но не достигает высоких цифр, останавливаясь на субфебрильных показателях. Кроме того, появляется сухой кашель.

Если на начальном этапе не предпринять нужные меры для установки диагноза и лечения болезни, патология прогрессирует, и масштабы её проявлений будут зависеть от способности иммунитета справиться с инородным агентом.

Если иммунитет совсем слабый и размножение грибков не подавляется, клиническая картина становится ярко выраженной, и появляются такие симптомы:

  • развивается тяжёлая интоксикация;
  • отмечаются скачки температуры;
  • появляется озноб и повышенное потоотделение;
  • отмечаются приступы удушья;
  • выделяется гнойная или серозно-гнойная мокрота при кашле (иногда наблюдаются примеси крови);

При отсутствии лечения нарастают симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, что может привести к летальному исходу.

Если иммунная система достаточно сильна, болезнь протекает по типу бактериальной пневмонии, с постепенным нарастанием симптомов, а затем с постепенным их угасанием. Своевременное лечение даёт возможность рассчитывать на полное выздоровление.

Течение грибковой пневмонии может отличаться в зависимости от вида микроорганизма, его вызвавшего. Так, при заражении аспергиллами, развиваются острые и хронические формы пневмонии, а также может возникать молниеносная форма, с тяжёлым течением.

Часто для этой разновидности патологии свойственны симптомы абсцедирующей пневмонии, когда в процесс вовлекаются не только ткани поражённого органа, но также плевра и лимфоузлы, и образовываются специфические нагнаивающиеся гранулемы. Общее состояние пациентов при такой форме патологии крайне тяжёлое, что становится причиной полного истощения организма.

Хроническая форма аспергиллезной пневмонии бывает осложнением других поражений лёгочной ткани и имеет вялое течение и невыраженные симптомы.

Кандидозная пневмония может протекать как выражено, так и со смазанной клинической картиной. Первичная имеет острое начало, выражающееся резким повышением температуры, появлением озноба, кашля со скудным отделяемым, боли в груди и охриплости голоса. Чаще всего отмечается двухстороннее поражение лёгких.

При вторичной кандидозной пневмонии течение тяжёлое – человека мучает удушающий кашель с обильной слизисто-гнойной (иногда с примесями крови) мокротой, появляется рвота, вследствие чего происходит дегидратация организма. Данный вид заболевания может вызвать септический шок и привести к летальному исходу.

Пневмоцистная пневмония имеет самую стёртую клинику среди всех разновидностей микозов. Симптомы поражения лёгких нарастают постепенно, вызывая дыхательные расстройства. Без соответствующего лечения может развиться дыхательная недостаточность.

Грибковая пневмония

Диагностика и лечение

Поставить диагноз при грибковом поражении лёгких достаточно сложно, поэтому требуется комплексный подход в диагностике. Врач изучает анамнез, назначает анализ крови, проводит серологические пробы и микроскопическое исследование мокроты для установления вида возбудителя. Также для диагностики проводится рентгенография лёгких.

Лечение такого заболевания, как грибковая пневмония, заключается в приёме специфических антимикотических препаратов. Самыми эффективными против большинства видов грибов являются такие лекарства, как флуконазол, кетоконазол и итраконазол. Иногда назначаются ингибиторы фолиевой кислоты и клиндамицина (при поражении лёгких пневмоцистами).

Кроме того, лечение обязательно предусматривает приём иммуностимулирующих препаратов и поливитаминных комплексов. Это необходимо для того, чтобы повысить собственные защитные силы организма для эффективной борьбы с патогеном.

Обязательно должно проводиться детоксикационное лечение, а при грибково-бактериальном поражении назначают короткий курс антибактериальных препаратов. Также лечение может быть дополнено приёмом кортикостероидов и десенсибилизирующих препаратов (в случае развития аллергической симптоматики).

Своевременная диагностика и лечение дают обнадёживающие результаты. При несвоевременном обращении за врачебной помощью, вероятность развития осложнений очень велика.

Если Вы считаете, что у вас Грибковая пневмония и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: терапевт, педиатр, пульмонолог.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Заболевания со схожими симптомами:

Хроническая пневмония (совпадающих симптомов: 8 из 19)

Хроническая пневмония – воспаление лёгких, в результате прогрессирования которого поражаются мягкие ткани органа. Носит именно такое название, так как процесс повторяется постоянно и характеризуется периодами обострений и отступлений симптомов.

… Атипичная пневмония (совпадающих симптомов: 8 из 19)

Атипичная пневмония – воспалительный процесс в лёгких, этиология которого не является типичной. То есть данное заболевание вызывают не бактерии, преимущественно кокки, как бывает в случаях с типичной пневмонией, а микроорганизмы и вирусы.

… Воспаление легких (совпадающих симптомов: 7 из 19)

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками.

В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности.

По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

… Туберкулезный плеврит (совпадающих симптомов: 7 из 19)

Заболевание, при котором характерно возникновение острого, хронического и рецидивирующего воспаления плевры, называется туберкулёзным плевритом. Это заболевание имеет особенность к проявлению посредством заражения организма вирусами туберкулёза. Часто плеврит возникает в случае, если человек имеет склонность к туберкулёзу лёгких.

… Пиелит (совпадающих симптомов: 7 из 19)

Пиелит – урологическое заболевание, для которого характерным является воспаление почечных чашечек и лоханок. Этот недуг может развиться у взрослых, и у детей. Пиелит у детей наблюдается довольно часто. В группу риска попадают беременные женщины, а также мужчины, у которых была проведена операция на предстательной железе.

  • ВКонтакте

Источник: http://SimptoMer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/1690-gribkovaya-pnevmoniya-simptomy

Грибковая пневмония или пневмомикоз

Возбудителями грибковой пневмонии являются следующие группы микроорганизмов

  • пневмоцисты;
  • дрожжеподобные;
  • диморфные;
  • грибы кандида;
  • плесневые грибки

Патогенная флора проникает в организм, не вызывая в начале заболевания явных симптомов. Дальнейшее развитие, тоже редко принимает острую патологическую форму с явно выраженными симптомами. По этой причине, пациенты обращаются за медицинской помощью, когда патология приняла сложную форму с массовым развитием патогенной флоры в очагах развития. В этом и заключается опасность заболевания.

Как определить заболевание?

Грибковая пневмония — отличается следующими симптомами:

  • кашель с выделением гнойной мокроты;
  • кровохарканье;
  • отдышка;
  • боль в груди.
  • миалгия.

Диагноз ставится на основании рентгенографии легких, микробиологического анализа мокроты; молекулярно-генетического исследования.

Лечение сопровождается назначением муколитические препараты, витамины для нормализации иммунитета, препараты для детоксикации и т.д.

Факторы и причины развития патологии

Грибковая пневмония имеет первичную природу, то есть инфекция попадает в легкие воздушно-капельным путем от больных, зараженных данным заболеванием. Либо нести вторичный характер, то есть быть следствием осложнений других респираторных заболеваний (обструктивного бронхита, абсцесса легкого).

Средой заражения могут быть общественные места (больницы, учебные заведения, общественный транспорт бытовые условия).

Источник заражения:

  1. Производственная и бытовая пыль.
  2. Зараженная вода.
  3. Влажный воздух (например, в ванной комнате).
  4. Другой больной.

Грибковая пневмония может развиваться:

  • в результате длительного развития других заболеваний ворганах  дыхания: полости рта, трахеи и бронхах (например, при кандидозе);
  • передаваться с кровью и лимфой и кровью;
  • при контакте с кожей (если грибки присутствуют на поверхности дермы).

При наличии иммунодефицитного состояния грибки заселяют просветы альвеол и бронхиол, создавая благоприятный очаг с развитием серозной патогенной жидкости в легких. При обострении заболевания формируются зоны распада в виде полостей, со скоплением грибковых организмов. В момент выздоровления в этих областях легких формируется плотная ткань.

Под возрастную категорию могут попадать не только взрослые, но и дети, у которых недостаточно сформирован иммунитет.

Грибковая пневмония является результатом осложнений лейкоза, лечения опухолей связанных с внедрением иммунодепрессантов (химиотерапевтическое лечение), развития сахарного диабета, туберкулеза.

Причиной может быть искусственное снижение иммунитета для трансплантации органов, длительная искусственная вентиляция легких.

Симптомы пневмомикоза

Заболевание имеет нечеткую клиническую картину. Пневмония этой формы проявляется такими симптомами как сухой кашель, недомогание, слабость, эпизодическое повышение температуры. Все эти факторы не характерны для типичной пневмонии, поэтому обследование требует дополнительных анализов.

Более выращенная картина заболевания становится при развитии абсцессов.

Однократное заражение принимает заболевание острой формы. Симптомы, в этом случае ярко выраженные повышение температуры до 38,5 градусов, боли в груди, в области очагов воспаления. При повторном заражении иммунитет снижается, и симптомы, характеризующие заболевание, проявляются менее выражено.

Отдышка и тахикардия – симптомы, которые характеризуют избыточное развитие соединительной ткани в очагах воспаления.

Мокрота с прожилками крови, иногда легкое кровотечение — симптомы, указывающие повреждение мелких сосудов. Более тяжелая форма с формированием абсцессов ведет сердечнососудистой недостаточности.

Аспегилезную пневмонию характеризуют такие симптомы как кашель с обильным выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Характерна тяжесть, боль в груди, отдышка вплоть до удушья, ночное потоотделение, озноб, скачки температуры.

Общие симптомы: сильная слабость, отсутствие аппетита с истощением организма и потерей веса. В легких может прорастать гриб с формированием тромбозов и геморалических инфарктов. Очаги воспаления могут затрагивать альвеолы, бронхиолы, сосуды с распространением в плевру.

Хроническая форма аспегилезной пневмонии в местах ранее образованных полостей может протекать бессимптомно.

Вторичная форма характеризуется кровохарканием и гнойно-слизистой мокротой, обезвоживанием организма, легочным спаданием, заражением крови.

Диагностика заболевания

Для того, чтобы в полной мере определить характер заболевания

проводят:

  • визуальное обследование;
  • рентгенографию;
  • бактериальный молекулярно-генетический, культуральный анализ мокроты;
  • биохимический и клеточный анализ крови и плевральной жидкости;
  • бронхоскопия.

Если присуствует очаг микоза в полости рта, то это дает повод предположить кандидозную природу пневмонии. В крови больного наблюдается эозинофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентгенография показывает усиленный легочный рисунок с тенями, небольших или огромных размеров, с неровными краями. Если развиваются абсцессы, то тени расположены хаотично.

Для определения пневмоцистной пневмонии проводят бронхоскопию. Такой метод взятия анализа мокроты позволяет выявить возбудитель в 95-98% случаев. Реже проводят пункцию легкого.

Лечение заболевания

Лечение осуществляется назначением антимикотических лекарств (итраназола, кетоназола, флуконазола) препаратов содержащих фолиевую кислоту.

Обязательно лечение сопровождается назначением иммунокорректоров и витаминных комплексов, назначается сбалансированное питание, и рациональный режим. Если пневмония имеет грибково-бактериальную природу, то назначается непродолжительное лечение антибиотиками.

Для предотвращения индивидуальной аллергической реакции больному прописывают кортикостероиды и десенсебилизаторы.

При осложненных формах назначают радикальное лечение: промывание плевральной полости. Если больной обратился, когда пневмония развилась до запущенной стадии, то такая форма подразумевает длительное лечение вышеописанными методами, вплоть до 2 месяцев.

Источник: http://pnevmoniya.com/simptomy/gribkovaya-pnevmoniya.html

Грибковая пневмония — причины, симптомы, лечение и разновидности

Грибковая пневмония – это воспалительное заболевание лёгких, возбудителем которого являются грибы различных штаммов, поражающих паренхиму лёгочной ткани. Сегодня данная форма заболевания получила широкое распространение и встречается повсеместно. Поговорим о лечении грибковой пневмонии, ее симптоматике и способах диагностики.

Этиология грибковых пневмоний

При грибковой пневмонии нижние дыхательные пути поражаются различными штаммами грибов, которые обладают свойством колонизироваться в отделах респираторного тракта.

Некоторые из этих грибов относятся к классу условно-патогенных микроорганизмов, которые в норме присутствуют у здоровых людей в незначительном количестве и болезни не вызывают.

И лишь в результате снижения иммунитета они интенсивно размножаются и способны вызывать тяжелые заболевания.

К таким условно-патогенным грибам относятся кандиды. Пневмомикозы способны вызывать плесневые грибы рода Aspergillus, пневмоцисты, дрожжеподобные грибы рода Candida, а также грибы рода Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides.

Поражение лёгких грибками может быть вызвано несколькими штаммами возбудителя и иметь симптомы микст-инфекции. Возможно сочетание различных штаммов грибов – это, так называемая, микс-инфекция. Лечение заболевания в данном случае затруднено. Примером может служить одновременное поражение плесневыми и дрожжеподобными грибами.

Клиническая картина в данном случае будет различаться, в сравнении с поражением одним видом грибка.

Выделяется также сочетанная микст-инфекция поражения лёгких при пневмомикозах. В этом варианте возбудителями являются грибы определённого штамма и другие микроорганизмы, например, аспергиллы и граммотрицательные или граммположительные микроорганизмы.

Клиническая картина заболевания в этом случае более сложная.

Сюда можно отнести торакальный псевдомиоз, этиологическим фактором которого являются анаэробные бактерии. При этом заболевании образуются инфекционные гранулёмы, которые прорастают в окружающие ткани и приводят к образованию гнойных свищей.

Эпидемиология

В зависимости от путей передачи пневмония грибковая классифицируется на экзогенные и эндогенные заболевания.

При экзогенных пневмониях возбудитель попадает в дыхательную систему человека из окружающей среды, в основном это происходит при вдыхании воздуха, который загрязнён спорами гриба (воздушно-капельный путь заражения).

Такой грибок может расти в почве, присутствовать в домашней и производственной пыли, во влажных помещениях, на гнилой древесине, на грязном медицинском инструментарии, оборудовании и другие.

Полезно знать:  Основные последствия пневмонии у взрослых

При экзогенных грибковых пневмониях возбудители заболевания попадают в дыхательную систему из очагов микоза, существующих в организме больного: при распространённом поражении — лимфогенно или гематогенно, а при ограниченном поражении – аспирационно, например, при кандидозном поражении верхних дыхательных путей.

Патогенез

Грибковая пневмония может возникать первичном или самостоятельном поражении лёгких. Например, в условиях резко сниженного иммунитета и наличии иных факторов риска.

А также как осложнение имеющегося иного заболевания, острого респираторного заболевания в частности.

Только в условиях снижения специфической и неспецифической резистентности организма и в результате этого развития иммунодефицитного состояния организма возможна реализация патогенного действия грибов.

В этих условиях грибы заселяются на слизистые верхних и нижних дыхательных путей, активно размножаются и вызывают ответную воспалительную реакцию в слизистых оболочках дыхательных путей.

В результате этой воспалительной реакции происходит миграция большого числа лейкоцитов в очаг поражения и усиленное образование серозной слизи.

Лечение в данном случае должно быть максимально быстрым, что позволит избежать появления хронической формы болезни.

При обострении в поражённых лёгких могут появляться полости (зоны распада), иногда с абсцедированием. В этих полостях скапливаются колонии грибка. Проявляется это клинической картиной заболевания. Лёгочная ткань в стадии выздоровления заменяется грануляционной тканью.

Больные злокачественными новообразованиями длительное время получают химиотерапию глюкокортикоидами и иммунодепресантами, а также лучевую терапию.

В результате резко снижается иммунная защита организма, и часто возникают грибковые заболевания и грибковая пневмония в частности.

Грибковому поражению лёгких, как осложнению, подвержены больные такими заболеваниями:

  • СПИД,
  • тяжёлые анемии (апластическая),
  • сахарный диабет,
  • туберкулёз,
  • состояния после искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и трансплантации органов,
  • агранулоцитоз.

Дисбиоз респираторного тракта в результате длительного лечения антибиотиками является фактором риска для развития грибковых заболеваний, и грибковой пневмонии в частности.

 Клиника заболевания

Грибковая пневмония относится к тяжёлым воспалениям лёгких в силу специфики возбудителя и невыраженного течения, в результате чего лечение порой затягивается, что сказывается на сроках и результатах излечивания.

В начальной стадии заболевания клиническая картина характеризуется незначительными и порой не типичными для пневмоний симптомами — появляется слабость, субфебрильная температура, ломота во всём теле, сухой раздражающий кашель.

Полезно знать:  Ингаляции при пневмонии

При прогрессировании процесса в лёгких, появление изменений в лёгочной ткани в виде полостей и абсцессов, их разрывов,  распространения грибка и выделений большого количества микотоксина. Клиническая картина значительно утяжеляется и становится более характерной для пневмомикозов.

Основными симптомами грибковой пневмонии являются:

  • Тяжёлый глубокий кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
  • Возможно кровохарканье.
  • Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.
  • Появляется одышка в покое.
  • Характерна боль в мышцах, повышение температуры тела, интенсивная слабость, головная боль.

Если происходит однократное массивное поражение лёгочной ткани экзогенными грибками, то процесс принимает острое течение.  У ослабленных больных и при неоднократном инфицировании небольшими дозами грибка заболевание принимает характер хронического течения. Смешанные формы таких заболеваний протекают тяжелее моноинфекции.

Клиническая картина и течение болезни при поражении различными возбудителями имеет свои характерные отличительные особенности. Пневмония при поражении аспергиллами включает три формы течения: тяжёлую молниеносную, острую и хроническую.

При данном заболевании в воспалительный процесс вовлекается также плевра и региональные лимфатические узлы, характерны специфические гранулёмы с нагноением и абсцедированием.

Кашель мучительный с выделением обильной гнойной мокроты, а также с примесью крови, одышка, приступы удушья, озноб, ночные потоотделения. Общее состояние больного тяжёлое.

Из осложнений можем отметить экссудативный плеврит с прорастанием грибка в плевральную полость, что приводит к появлению лёгочной недостаточности.

Хроническое течение пневмония принимает при наслоении грибкового поражения на имеющееся другое заболевание лёгких, при котором на первый план выходит клиника основного заболевания. Локальная форма имеет менее тяжёлое течение и может протекать даже бессимптомно. Для неё характерно коллонизация аспергиллами уже имеющихся полостей в лёгких, и абсцедирование принимает хронический характер.

Для кандидозной пневмонии характерно двухстороннее поражение, нормальная температура, скудная мокрота, потливость, боль в груди.

При пневмоцистной пневмонии отмечается стёртая клиническая картина, постепенное нарастание симптомов, длительный сухой кашель. Рентгенологическая картина и объективные данные крайне скудные. Течение заболевания длительное, возможны осложнения – суперинфекция и спонтанный пневмоторакс.

Диагностика пневмомикозов

Для точного установления диагноза производят микробиологическое исследование мокроты на вид возбудителя и одновременно на чувствительность возбудителя к антибиотикам или другим лекарственным средствам.

При диагностике анализируются данные анамнеза заболевания, жалобы больного, клиническая картина с аускультацией и перкуссией лёгких, результаты лабораторных анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи), инструментальных (спирография) и рентгенологических (рентгенография грудной клетки) исследований. Возможны также серологические исследования.

Лечение и прогноз

Лечение грибковой пневмонии производится исключительно в стационарных условиях. Назначается терапия:

  • этиологическая (противогрибковые препараты – Флуконазол, АмфотерицинВ, Интраконазол и другие),
  • симптоматическая (обезболивающие, жаропонижающие, отхаркивающие, десенсибилизирующие лекарственные препараты, гормоны),
  • иммуностимулирующая (иммуностимуляторы, препараты кальция, поливитамины).

Если имеется сочетанная грибково-бактериальная инфекция, назначают  лечение антибиотиками коротким курсом. При нагноении и абсцедировании производят оперативное вмешательство.

При своевременной диагностике, адекватном и полном лечении, своевременном оперативном вмешательстве по показаниям прогноз благоприятный. При наличии запущенных осложнений возможен летальный исход и получение инвалидности.

Источник: https://MyTerapevt.com/pnevmoniya/gribkovaya.html

Грибковая пневмония: лечение, симптомы, причины

Грибковая пневмония: лечение, симптомы, причины возникновения у детей и взрослых.

В современном мире грибковая пневмония встречается достаточно часто, чтобы говорить о злободневности проблемы.

К сожалению, симптомы не всегда представлены ярко.

Зачастую их легко принять за признаки других заболеваний дыхательных путей и бронхо-легочной системы.

  1. Причины
  2. Признаки
  3. Диагностика
  4. Лечение
  5. Профилактика

Причины возникновения

Пневмонию грибкового происхождения вызывают возбудители рода Mycoplasma pneumoniae (ввиду этого факта такую пневмонию часто называют микоплазменной или пневмомикозом).

Чаще всего к заражению приводит деятельность трех видов грибков:

  1. кокцищиоидомикоз — Coccidioides immitis;
  2. бастомикоз — Blastomyces dermatitidis;
  3. гистоплазмоз — Histoplasma capsulatum.

Отдельным явлением следует рассматривать пневмомикоз на базе подавленного иммунитета.

В этих случаях болезнь возникает на базе:

  • мукормикоза — характерен для диабетиков и больных лейкозом;
  • кандидоза — характерен для людей с низким уровнем лейкоцитов, а также проходящих курс химиотерапии;
  • аспергиллеза и криптококкоза — характерны для ВИЧ-инфицированных, а также для перенесших трансплантацию органов.

Внимание: штаммы возбудителей могут быть не только патогенными, но и условно-патогенными (в условиях, когда защитные функции организма снижены).

Атипичная пневмония вследствие действия Mycoplasma рnеumoniae известна с 60-х годов XX столетия:

  • паразит высоковирулентный, легко атакует клеточную мембрану, проникает в клетку;
  • в условиях массовой антисанитарии возможны эпидемиологические вспышки (примерно 1 раз в 3-5 лет);
  • обострение фактора заражения характерно для периодов зима-весна и осень-зима.

При каких условиях можно заболеть:

  • воздушно-капельным путем через мокроту больного человека;
  • охлаждение на фоне контакта с зараженным;
  • активизация бактерий слизистой носа на фоне ослабленного иммунитета;
  • в период развития других простудных заболеваний;
  • под воздействием антибиотиков, которыми на текущий момент лечится какая-либо болезнь.

Последствия лечения антибиотиками

Еще одной распространенной причиной является терапия антибиотиками любого другого заболевания, изначально не связанного с дыхательной системой.

К чему такая терапия может привести:

  • любой антибиотик не только уничтожает патогенную «цель», но и подавляет естественную микрофлору человека.

    В том числе и ее полезную часть (один из частых примеров — различные дисбактериозы кишечника, которыми люди после антибиотической терапии мучаются годами);

  • стоит микоплазме оказаться в такой незащищенной среде, и она тут же начинает активно размножаться.

    Потому что не встречает сопротивления со стороны микрофлоры данного организма;

  • в конечном итоге патогенные бактерии из ротоглотки перемещаются в легочную ткань;
  • там возбудитель начинает стремительно множиться, поражая все новые и новые участки еще недавно здоровой плоти.

Пациенты из группы риска

Люди с крепким здоровьем, которые обладают стабильным иммунитетом, имеют на развитие пневмомикоза минимальный шанс.

И наоборот, кто рискует:

  • женщины с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, когда находятся на пороге вступления в период менопаузы;
  • беременные;
  • пожилые люди;
  • маленькие дети;
  • страдающие бронхиальной астмой разных форм;
  • люди с пересаженной почкой (а также с другими имплантированными органами.

    После таких операций в организм часто конфликтуют две микрофлоры — своя и донорская);

  • больные хроническим тонзиллитом;
  • пациенты, у которых имеется запущенный кариес (его возбудитель — гриб из семейства микоплазмы);
  • находящиеся на искусственной вентиляции легких пациенты больниц.

Внимание: втутрибольничное происхождение пневмомикоза — довольно распространенное явление.

Еще раз следует заострить внимание на последствиях лечения антибиотиками широкого действия.

Такими, как:

  1. мономицин;
  2. стрептомицин;
  3. левомицитин и др.

Их влияние на полезную микрофлору чрезвычайно велико. Когда вам назначают подобные медикаменты, хорошенько подумайте, к чему это может привести.

Возможно, уместна альтернатива в виде биостимуляторов, иммунокорректоров и поливитаминов.

Внимание: люди, часто прибегавшие к лечению антибиотиками, составляют первую группу риска заболеть пневмомикозом.

Признаки грибковой пневмонии

У заразившихся людей симптомы часто носят размытый, неявный характер.

Поэтому:

  • часто больной человек совершенно не задумывается о том, что в его организме развивается грибковая пневмония с одновременным риском заражения окружающих;
  • заболевание выглядит как атипичная пневмония (окончательно ясную клиническую картину можно увидеть только при обострении);
  • максимальные трудности возникают с диагностикой пневмомикоза у детей.

Внимание: любые детские болезни лечатся трудней, чем те же самые — у взрослых. Дети часто проходят фоновое лечение антибиотиками по другим поводам (что делает симптомы микоплазменной пневмонии еще более размытыми).

Ключевые особенности микоплазменных пневмоний:

  • часто их предваряет респираторный синдром (трахеобронхит, ринофарингит, иногда отит);
  • отмечается недомогание;
  • одышка и озноб не характерны, но возможны;
  • при кашле выделяется слизистая мокрота;
  • во время выслушивания заметны хрипы (преимущественно сухие, локально — влажные);
  • уплотнений легочной ткани нет;
  • допустимы внелегочные симптомы (нарушения работы ЖКТ, нервные расстройства, обильное потоотделение, кожные высыпания, поражения слизистых).

На начальном этапе

В первые дни процесса клиническая картина выглядит примерно следующим образом:

  • немного повышается температура (в районе 37,4-37,8 градусов);
  • возможен озноб;
  • усталость даже при отсутствии нагрузок;
  • общая слабость вялость;
  • быстрая утомляемость;
  • кашель;
  • одышка.

Эти симптомы нередко вводят врачей в замешательство — не исключена постановка ошибочного диагноза «бронхопневмония».

Прошло несколько дней

Через 4-7 дней (зависит от индивидуальных особенностей организма) состояние больного ухудшается:

  • кашель становится мучительным;
  • появляется большое количество мокроты;
  • температура может повыситься до 38 градусов и даже еще выше;
  • выделения при кашле обильно содержат гной.

Изобилие гнойных выделений объясняется тем, что в легочных тканях к этой стадии образовались абсцессы.

Во время приступа кашля абсцессы разрушаются, их содержимое выбрасывается наружу вместе с продуктами активной жизнедеятельности микроорганизмов.

Внимание: тщательно убирайте мокроту из доступа окружающих людей — выделения содержат колоссальное количество заразных бактерий.

Осложнения

На описанной выше стадии существует опасность поражения плевры.

Чем это чревато:

  • фибринозный (сухой) плеврит. В плевральной полости отсутствует легкий экссудат. Накопившаяся жидкость омывает плевральные листки. Их скольжение затрудняется. Кашель изматывающий, сухой. Боль распространяется к диафрагме и на верхнюю часть живота;
  • экссудативный плеврит.

    В плевральной полости накапливается жидкость (выпот), которая давит на легкие. На стороне поражения больной чувствует боль. Кашель мучительный, температура высокая. Появляется навязчивая одышка.

Оба заболевания можно считать осложнениями.

Возникают они только из-за ошибочного диагноза пневмомикоза.

Дальнейшие последствия трудно прогнозировать. Не исключено, что потребуется вмешательство хирургов.

Даже если до плеврита не дошло, микоплазменная пневмония часто:

  • у взрослых переходит в хроническую форму (вяло текущее заболевание с периодическими рецидивами);
  • у детей приводит к дыхательной недостаточности (кожа бледнеет, возникает синюшность, ребенок теряет сознание, в особо тяжелых случаях — впадает в кому с риском летального исхода).

Диагностика

Сегодня уровень отечественной медицины неоднороден — в некоторых поликлиниках и больницах нет ни современного оборудования, ни высококвалифицированных врачей.

Поэтому:

  • на что следует обращать внимание (и самому больному тоже) в первую очередь, это чтобы был собран как можно более полный анамнез болезни;
  • второй момент — выяснить, проводилась ли ранее терапия антибиотиками;
  • если да, то незамедлительно предполагается пневмомикоз;
  • далее необходим общий анализ крови (в большинстве случаев он подтвердит симптомы грибковой пневмонии);
  • одновременно с анализом крови сдается анализ мокроты, выделяемой при кашле;
  • завершающим этапом комплексной диагностики является рентгенограмма. Снимок беспристрастно расскажет о патологических изменениях легочной ткани. В местах воспаления легочный рисунок затемнен — даже не специалисту это легко увидеть на изображении.

Чем и как лечить грибковую пневмонию

К лечению нужно относиться со всей серьезностью. Пневмония в разных ее проявлениях — до сих пор одно из самых опасных заболеваний, для которых летальный исход считается допустимым финалом.

Немного тревожной статистики:

  • ежегодно в России пневмониями болеют порядка 1-2 миллионов человек;
  • примерно 5% от числа заболевших умирают из-за того, что симптомы были трактованы ошибочно, а лечение было неправильным;
  • вирусные разновидности проще излечить антибиотиками, но они не работают против грибковых версий.

Комплексный подход

В отличие от вирусных легочных заболеваний, против грибковой пневмонии антибиотики бессильны. Наоборот, они способны ухудшить состояние больного.

Вот что предлагает медицина:

  • препараты назначаются в зависимости от того, какой именно возбудитель выявлены при анализах (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum или группно);
  • кроме антигрибковых лекарств, с болезнью должны бороться поливитамины;
  • остро необходимы иммуномодуляторы;
  • важна непрерывная детоксикация организма;
  • постельный режим и благоприятная обстановка исключат фактор стресса (на его фоне обычно иммунитет падает в разы).

Внимание: если симптомы определены правильно, а лечение своевременное и комплексное — об осложнениях можно забыть, болезнь удается победить.

Рекомендованные препараты

Антигрибковые препараты в зависимости от возбудителя пневмонии:

  • при гистоплазмозе — «Амфотерицин B», «Орунгал» («Итраконазол»);
  • при бластомикозе — то же самое;
  • при кокцидиоидомикозе — «Амфотерицин B», «Веро-флюконал» («Флуконазол»);
  • при мукормикозе, кандидозе, криптококкозе и аспергиллезе — «Амфотерицин B», «Веро-флюконал» («Флуконазол»), «Орунгал» («Итраконазол»).

Процесс лечения даже самыми эффективными антигрибковыми препаратами не всегда обречен на успех.

Например, больные СПИДом совершенно утрачивают иммунную защиту. Их микрофлора безвозвратно трансформирована.

Поэтому лечение носит больше символический характер. И может лишь частично погасить симптоматику на небольшой срок.

Профилактика

Чтобы избежать развития грибковой пневмонии, необходимо придерживаться нескольких правил:

  • здоровый образ жизни без алкоголя, никотина и наркотических веществ (все они разрушают клетки тканей, снижают иммунитет, делают организм уязвимым перед любой патогенной микрофлорой);
  • избегайте сомнительных интимных контактов, чтобы исключить риск ВИЧ-инфицирования;
  • физическая активность, нормальная аэрация помещений, где человек находится львиную часть своего времени (в плохо проветриваемой среде работа легких затрудняется, возникает благоприятный фон для адаптации микроорганизмов в легочной ткани);
  • защищайтесь от переохлаждения, по возможности практикуйте закаливание и обливание холодной водой;
  • поддержка иммунитета любыми естественными способами (витамины, минералы, правильный обмен веществ, отсутствие стрессов);
  • неукоснительное соблюдение правил личной гигиены и общественной санитарии (как можно чаще мойте руки с мылом, избегайте общения с маргинальными элементами, делайте тщательную уборку помещения и влажную обработку предметов общего пользования);
  • укрепление здоровья с целью избежать лечения недугов антибиотиками.

Если все-таки у вас наблюдаемые у вас симптомы выглядят как описано выше, срочно обратитесь к врачам.

Пройдите максимально возможные обследования, от анализа крови до рентгена грудной области.

Грибковая пневмонияСсылка на основную публикацию

Источник: https://pneumonia03.ru/types/gribkovaya-pnevmoniya

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть